Lampiran 1

REVIU INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RSUD KOTA KOTAMOBAGU

Jumlah Capaian
No. Jenis Pelayanan % Capaian Status
Indikator RSUD
1 Pelayanan Gawat Darurat 8 5 63% Tidak Tercapai
2 Pelayanan Rawat jalan 8 4 50% Tidak Tercapai
3 Pelayanan Rawat Inap 11 7 64% Tidak Tercapai
4 Pelayanan Kamar Operasi/Bedah Central 7 7 100% Tercapai
5 Pelayanan persalinan dan Perinatologi 9 8 89% Tidak Tercapai
6 Pelayanan Intensive Care Unit 3 2 67% Tidak Tercapai
7 Pelayanan Radiologi 4 0 0% Tidak Tercapai
8 Pelayanan Laboratorium / Patologi Klinik 5 2 40% Tidak Tercapai
9 Pelayanan Rehabilitasi Medik 3 2 67% Tidak Tercapai
10 Pelayanan Farmasi 6 3 50% Tidak Tercapai
11 Pelayanan Gizi 3 2 67% Tidak Tercapai
12 Pelayanan Keluarga Miskin 1 1 100% Tercapai
13 Pelayanan Rekam Medik 4 0 0% Tidak Tercapai
14 Pelayanan Pengelolaan Limbah 6 5 83% Tidak Tercapai
15 Pelayanan Adminsitrasi Manajemen 9 5 56% Tidak Tercapai
16 Pelayanan Ambulans/ Mobil jenazah 3 3 100% Tercapai
17 Pemulasaran Jenazah 2 2 100% Tercapai
18 Pelayanan Laundry 3 3 100% Tercapai
19 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 3 0 0% Tidak Tercapai
20 Pencegahan & Pengendalian Infeksi 5 5 100% Tercapai
21 Transfusi Darah 2 2 100% Tercapai
TOTAL 105 68 64.76%

Mengetahui,
Direktur UPTD RSUD Kotamobagu

dr. Tanty Korompot, MM.kes

NIP. 19720102 200701 2 019
 KKA PENCAPAIAN SPM RSUD Kota Kotamobagu Tahun 2019

Jenis Capaian Tehadap

No Indikator Standar Kondisi 2020 Penyebab
Pelayanan Standar
Juni Juli Agst
1 Pelayanan 1 Kemampuan Menangani Live Saving di UGD 100%
Gawat Darurat 2 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
3 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang 100%
4 bersertifikat
Ketersediaan ATLS /BTLS /ACLS/PPGD
tim penanggulangan bencana 1 tim
5 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat < 5 menit
6 Kepuasan pelanggan > 70 %
7 Kematian pasien < 24 jam di UGD < 2‰
8 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar 100%
2 Pelayanan 1 uang
Doktermuka
pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % dokter
Rawat jalan 2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan: spesialis
a Poliklinik Anak ada
b Poliklinik Penyakit Dalam ada
c Poliklinik Kebidanan dan Kandungan ada
d Poliklinik Bedah ada
e Poliklinik Gigi ada
f Poliklinik Saraf ada
g Poliklinik Jantung & Paru ada
h Poliklinik Mata ada
3 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00 s/d 100%
13.00 setiap hari kerja, kecuali Jumat: 08.00 s/d
4 11.00)
Waktu tunggu di rawat jalan. < 60 menit
5 Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
6 Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan 100%
7 a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksan > 60 %
mikroskopis TB
b Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan > 60 %
TB di rumah sakit
3 Pelayanan 1 Pemberi pelayanan di rawat inap:
Rawat Inap a. Dokter Umum/Spesialis Ada Ada Ada Tercapai
b. Perawat Minimal Pendidikan D3 ada Ada Ada Ada Tercapai
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100% 100% 100% Tercapai
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap (Anak, Penyakit 100% 100% 100% 100% Tercapai
Dalam, Kebidanan dan Kandungan, Bedah,)
 4 Jam visite dokter spesialis (08.00 s/d 14.00 setiap hari 100% 87,5% 86,8% 80,4% Tercapai
5 kerja)
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100% 100% Tercapai
6 kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam < 0,24 % 0 0 0 Tercapai
7 Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan 100% - - - Tercapai Belum tersedia DOTS
8 Rawat inap TB: - - -
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksan 100% - - - Tercapai
mikroskopis TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan 100% - - - Tercapai
TB di rumah sakit
9 Kejadian pulang paksa <5% 0,03% 0,01% Tercapai
0,01%
10 Kepuasan pelanggan > 90 % Tidak Tercapai
Belum pernah dilakukan survey
Indeks Kepuasan Masyarakat
4 Pelayanan 1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Kamar operasi 2 Kejadian kematian dimeja operasi < 1‰
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada 100%
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi ≤6%
dan salah penempatan endotracheal tube
5 Pelayanan 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan - Perdarahan ≤ 1%,
persalinan dan - Pre-eklampsi ≤
Perinatologi 30 %,
- Sepsis ≤ 0,2 %,

2 Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram 100%

3   Pemberi pelayanan persalinan normal:
a. Dokter Sp.OG ada
b. Dokter umum terlatih (Asuhan persalinan normal) ada

c. Bidan ada
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh 100%
tim PONEK yang terlatih
5 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi:
a. Dokter Sp.OG ada
b. Dokter Sp.A ada
c. Dokter Sp.An ada
 6 Pertolongan persalinan melalui SC. < 20 %
7 Keluarga Berencana:
a. Persentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp.OG, dr.
Sp.B, dokter umum terlatih
b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap oleh bidan terlatih
8 Kepuasan Pelanggan >80 %
6 Pelayanan 1 Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif <3%
Intensif Care 2 dengan
Pemberikasus yang Intensif
pelayanan sama < 72 jam
Unit a. Dokter Sp. Anestesi dan dokter spesialis sesuai 100%
kasus yang ditangani
b. Perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat 100%
mahir ICU/ setara (D4)
7 Pelayanan 1 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax. < 3 jam
Radiologi 2 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 100%
(Dokter Sp.Rad)
3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen < 2%
4   Kepuasan pelanggan > 80 %
8 Pelayanan 1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit Kimia
Laboratorium darah dan darah
rutin
2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium cito ≤ 30 menit
3 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100%
4 adalah dokter kesalahan
Tidak adanya Sp.PK pemberian hasil pemeriksaan 100%
5 laboratorium
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Pelayanan 1 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan ≤ 50 %.
Fisioterapi 2 rehabilitasi
Tidak adanya medik yang direncanakan.
kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100%
3 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
10 Pelayanan 1   Waktu tunggu
Farmasi a. pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 100%
b. obat racikan ≤ 60 menit 100%
2 Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian obat 100%
3 Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4 Penulisan resep sesuai formularium 100%
11 Pelayanan Gizi 1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 70%
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien < 10 %
3 Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100%
12 Pelayanan 1 Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang 100 % terpenuhi
Keluarga datang ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan
Miskin
13 Pelayanan 1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100%
Rekam Medik 2 selesai pelayanan
Kelengkapan informed content setelah mendapatkan in 100%
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan <10 menit
rawat jalan <10 menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan < 15 menit
rawat inap < 15 menit
14 Pelayanan 1 Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah 1 SK
Kesehatan sakit
Lingkungan 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan 100%
limbah
3 Pengelolaan limbah cair 100%

4 Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

5 Baku mutu limbah cair : 100%

- BOD < 30 mg/l

- COD < 80 mg/l
- TSS < 30 mg/l
- pH 6 – 9
15 Pelayanan 1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat 100%
Adminsitrasi direksi maksimal 2 hari
Manajemen 2 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
3 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan Gaji Berkala 100%
4 Ketepatan Waktu penyusunan Laporan Keuangan 100%
5 Kecepatan Waktu pemberian Informasi Tagihan ≤ 2 Jam
6 Pasien Rawat Inap
Cost recovery ≥ 25 %

7 Kelengkapan pelaporan Akuntabilitas kinerja 100%

8 Karyawan mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per ≥ 30 %
9 Tahun
Ketepatan Waktu pemberian Insentif Sesuai 100%
16 Pelayanan 1 Kesepakatan waktu
Waktu pelayanan ambulans/ mobil jenazah 24 jam 24 jam
Ambulans/ 2 Kecepatan Memberikan Layanan Ambulans/Mobil ≤ 30 Menit
Mobil jenazah 3 Jenazah di Rumah
Waktu Tanggap Sakit Ambulans/Mobil Jenazah di
Pelayanan 100%
17 Pemulasaran 1 Waktu tanggap (response time) pelayanan ≤ 2 jam
Jenazah pemulasaran jenasah ≤ 2 jam
 Jenazah 2 Perawatan Jenazah Sesuai Standar Universal 100%
18 Pelayanan 1 Precaution
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat 100%
Laundry 2 inap dan ruang
Ketepatan Pelayananlinen infeksius
Pengelolahan 100%
3 Tidak adanya kejadian linen yang hilang. 100%
19 Pelayanan 1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat < 15 100%
Pemeliharaan 2 menit
Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Sarana Rumah 3 Alat Ukur dan Alat Laboratorium yang dikalibrasi tepat 100%
Sakit waktu
20 Pencegahan & 1 Ada anggota Tim PPI yang terlatih ≥ 35%
Pengendalian
Infeksi
2 Ketersediaan APD di setiap Instalasi / Departemen 70%
3 Pencatatan dan pelaporan infeksi Nosokomial + di ≥ 75%
Rumah Sakit
4 Kejadian infeksi daerah operasi ≤ 1,5 %
5 Angka infeksi aliran darah Primer ≤ 1,5 %
21 Transfusi 1 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 %
Darah 2 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100%
transfusi
Mengetahui,
Direktur UPTD RSUD Kotamobagu

dr. Tanty Korompot, MM.kes

NIP. 19720102 200701 2 019
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Status Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan Gawat 1 Kemampuan Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia Jumlah kumulatif pasien yang mendapat 33 Data Rekapan Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
Darurat Menangani Live dengan Urutan Airway, Breath, dan Circulation pertolongan life saving di Gawat Darurat dari Bulan Januari
Saving di UGD dan Agustus sd
100% 100 Desember
Jumlah seluruh pasien yang 33
membutuhkan pelayanan life saving di
Gawat Darurat
2 Jam buka pelayanan Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat 24 Jam Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
gawat darurat memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. dalam satu bulan 24 jam 24 Jam
Jumlah hari dalam satu bulan 30 Hari
3 Pemberi pelayanan Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS = , BTLS = 18 Tidak Tercapai Kasubag Umum dan Kepegawaian
kegawat daruratan pemberi pelayanan Gawat Darurat yang sudah memiliki ATLS/BTLS/ACLS/ PPGD Org,
yang bersertifikat sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/GELS yang masih 100% 53
ATLS /BTLS berlaku
/ACLS/PPGD Jumlah tenaga yang memberikan 24 Orang (Perawat) ,
pelayanan kegawat daruratan 10 Orang (Dokter)
4 Ketersediaan tim Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk Jumlah tim penanggulangan bencana - Belum ada tim Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
penanggulangan di RSUD dengan tujuan untuk memberikan pertolongan yang ada di rumah sakit khusus
bencana klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang 1 tim penangulangan
terjadi bencana
5 Waktu tanggap Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan - Tidak Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
pelayanan dokter di pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan sejak kedatangan semua pasien yang
gawat darurat dokter disampling secara acak sampai dilayani
dokter < 5 menit Belum di Evaluasi

Jumlah seluruh pasien yang disampling -

6 Kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh
dokter, Perawat dan petugas loket.
(minimal n= 50)
Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
survai
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat
yang di survai (minimal n = 50)
- Tidak Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat/Panitia
Mutu/Tim Mutu
Belum dilakukan
70%
- Survey

7 Kematian pasien < 24 Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam Jumlah pasien yang meninggal dalam 28 Data Rekapan Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
jam di UGD periode 8 jam sejak pasien datang periode ≤ 24 jam sejak pasien datang dari Bulan
< 2‰ 0.23 Agustus sd
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di 12,119
Desember
gawat darurat
8 Tidak adanya pasien Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak Jumlah pasien rawat darurat yang tidak 0 Tercapai Kepala Instalasi Gawat Darurat
yang diharuskan RSUD sebagai jaminan terhadap pertolongan medis membayar uang muka
membayar uang yang akan diberikan 100% 100%
muka Jumlah seluruh pasien yang datang di 12,119
Gawat Darurat
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Status

1 2 3 4 5 6 7 8
2 Pelayanan Rawat 1 Pemberi pelayanan di Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang 6 hari 100% 100% Instalasi Rawat Tercapai
Jalan klinik spesialis rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk dilayani oleh dokter spesialis dalam 1 Jalan
rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS bulan
sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Jumlah seluruh hari buka poliklinik 6 hari
spesialis dalam 1 bulan
2 Ketersediaan Ketersediaan Layanan adalah jenis-jenis pelayanan Jenis-jenis pelayanan rawat jalan yang ada Ada Instalasi Rawat Tercapai
pelayanan rawat Rawat Jalan Spesialis yang disediakan oleh RSUD ada (poliklinik anak, kebidanan & Klinik Anak, Klinik Jalan
jalan sesuai dengan Klasifikasi RSUD kandungan, penyakit dalam, bedah.) lihat Kebidanan &
klasifikasi kelas C Kandungan, Klinik
Penyakit Dalam,
Klinik Bedah, Klinik
Jantung & Pembuluh
Darah, Klinik Mata,
Klinik Saraf, Klinik,
THT, Rehab Medik,
Klinik Gigi, Klinik
Umum, Klinik Geriatri

3 Jam buka pelayanan Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan Jumlah hari pelayanan rawat jalan 24 Hari 100% 100% Instalasi Rawat Tercapai
rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka spesialistik/umum/gigi yang buka sesuai Jalan
08.00s.d.13.00 WIB, dan pelayanan rawat jalan oleh ketentuan dalam satu bulan
tenaga dokter umum jam buka 07.30 s.d 14.00 WIB
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat 24 Hari
setiap hari kerja, kecuali jum’at pukul 08.00 s.d 11.00
jalan spesialistik umum/gigi dalam satu
bulan
4 Waktu tunggu di Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien 916 < 60 menit 40 Laporan bulan Tercapai
Rawat Jalan pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis rawat jalan yang disurvei September 2019

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang 2290

disurvai
5 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi Jumlah kumulatif rerata penilaian 0 75% Belum dilakukan Tidak Tercapai
pada Rawat Jalan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh kepuasan pasien rawat jalan yang di Survey
dokter, perawat dan petugas loket survei
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang 0
di survey (minimal n = 50)
6 Pasien rawat inap Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi Jumlah semua pasien rawat jalan 41 100% 100 Data Pasien TB Tercapai
tuberculosis yang DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi tuberculosis yang ditangani dengan
ditangani dengan penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan strategi DOTS
strategi DOTS diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar Jumlah seluruh pasien rawat jalan 41
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua tuberculosis yang ditangani di rumah
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara sakit dalam waktu tiga bulan
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional

7 Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis tubercolisi secara mikroskopik Jumlah penegakan diagnosis TB melalui 158 60% 26 Laboratorium Tidak Tercapai
Tuberkolosis melalui adalah dengan ditemukannya mycobacterium pemeriksaan mikroskopis TB di rumah
pemeriksaan tuberculosis melalui 3 kali pemeriksaan mikroskopik sakit dalam 3 bulan
mikroskopis
Jumlah penegakan diagnosis TB di 41
Tuberkolosis
rumah sakit dalam 3 bulan
8 Pencatatan dan Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan 41 100% 100% Laboratorium Tercapai
pelaporan TB di pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan di yang dicatat dan dilaporkan
Rumah Sakit RSUD

Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah 41

sakit
 Penanggung Jawab

9
Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Pelayanan Rawat 1 Pemberi pelayanan di Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan Jumlah tenaga dokter dan perawat yang 476 100% 29.41 Kepegawaian Tidak Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
Inap rawat inap tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) memberi pelayanan di ruang rawat inap
yang sesuai dengan ketentuan

Jumlah seluruh tenaga dokter dan 140

perawat yang bertugas di rawat inap
2 Dokter Penanggung Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang Jumlah pasien dalam 1 bulan yang 8548 100% 100.00 Rekam medik Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab pasien rawat mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap mempunyai dokter sebagai penanggung
inap sesuai kebutuhan pasien jawab
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 8548
1 bulan
3 Ketersediaan Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit Jenis-jenis pelayanan rawat inap 6 100% 100% Register rawat Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
pelayanan rawat inap yang diberikan tirah baringdi rumah sakit. Untuk rumah spesialistik yang ada (kualitatif) inap
4 Jam Visite Dokter sakit khusus
Visite disesuaikan
dokter spesialis dengan
adalah spesifikasi
kunjungan rumah
dokter spesialis
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 2966 100% 100.00 Survey Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
Spesialis sakit
setiaptsb.
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu 08.00 sampai dengan 14.00 yang
kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, disurvai
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan14.00
Jumlah pelaksanaan visite dokter 2966
spesialis yang disurvai
5 Kematian pasien ≥ 48 Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi Jumlah kejadian kematian pasien rawat 98 ≤ 0,25 % 1.15 Rekam Medis Tidak Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
jam sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap di inap > 48 jam dalam satu bulan
rumah sakit Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 8548
satu bulan
6 Tidak adanya Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh Jumlah pasien dirawat dalam bulan 0 ≤ 0,24 % 0.00% Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur,di tersebut dikurangi jumlah pasien yang laporan
yang berakibat cacat kamar mandi,di dalam atau di sekitar ruang rawat inap, jatuh dan berakibat kecacatan atau keselamatan
atau kematian yang berakibat kecacatan atau kematian kematian pasien
Jumlah pasien dirawat dalam bulan 8548
tersebut
7 Pasien rawat inap Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi Jumlah semua pasien rawat inap 16 100% 45.71 Register rawat Tidak Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
tuberculosis yang DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi tuberculosis yang ditangani dengan inap, register TB
ditangani dengan penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan strategi DOTS 03 UPK
strategi DOTS diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar Jumlah seluruh pasien rawat jalan 35
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua tuberculosis yang ditangani di rumah
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara sakit dalam waktu tiga bulan
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional

8.a. Pasien rawat inap Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan Jumlah penegakan diagnosis TB melalui 35 100% 100% Register rawat Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
tuberculosis yang mikroskopis pada pasien rawat inap pemeriksaan mikroskopis TB di rumah inap, register TB
ditangani dengan sakit dalam 3 bulan 03 UPK
pemeriksaan
mikroskopis TB Jumlah penegakan diagnosis TB di 35
rumah sakit dalam 3 bulan
8.b. Pencatatan dan Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang Jumlah seluruh pasien TB rawat inap 35 100% 100% Register rawat Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
pelaporan TB di berobat rawat inap di rumah sakit yang dicatat dan dilaporkan inap, register TB
Rumah Sakit Seluruh kasus TB rawat inap di rumah 35 03 UPK
sakit
9 Kejadian pulang Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien Jumlah pasien pulang paksa dalam satu 58 ≤ 3% 0.68 Rekam Medis Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
sebelum dinyatakan atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang tahun
sembuh oleh dokter Jumlah seluruh pasien yang dirawat 8548
dalam satu tahun
10 Kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian 70% Belum dilakukan Hasil Survey Tidak Tercapai Kepala Instalasi Rawat Inap
terhadap pelayanan rawat inap kepuasan dari pasien yang di survai survey RSUD
(dalam prosentase)
Jumlah total pasien yang di survai (n
minimal = 50)
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Sumber Data Status Penanggung Jawab
Target 2019 Capaian 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Pelayanan Bedah 1 Waktu tunggu operasi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi ≤ 1 hari ≤ 2 hari 100% Rekam medis Tercapai Kepala Instalasi Bedah
Central elektif mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana yang terencana dari seluruh pasien yang
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
2 Kejadian kematian di Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi Jumlah pasien yang meninggal dimeja 0 < 1‰ 0 Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
meja operasi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung operasi dalam satubulan laporan
yang diakibatkan oleh tindakan anesthesia maupun keselamatan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan 926
tindakan pembedahan pasien
pembedahan dalam satu bulan

3 Tidak adanya Kejadian operasi salah tindakan pada operasi adalah Jumlah pasien yang dioperasi dalam 926 100% 100% Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
kejadian salah sisi kejadian pasien mengalami tiindakan operasi yang tidak waktu satu bulan dikurangi jumlah laporan
pada operasi sesuai dengan yang direncanakan operasi salah orang dalam waktu satu keselamatan
bulan pasien
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 926
waktu satu bulan
4 Tidak adanya Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana Jumlah pasien yang dioperasi dalam 0 100% 100% Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
kejadian salah orang pasien dioperasi pada orang yang salah waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien laporan
pada operasi yang mengalami salah tindakan operasi keselamatan
dalam waktu satu bulan pasien

Jumlah pasien yang dioperasi dalam 926

waktu satu bulan
5 Tidak adanya Kejadian operasi salah tindakan pada operasi adalah Jumlah pasien yang dioperasi dalam 0 100% 100% Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
kejadian salah kejadian pasien mengalami tiindakan operasi yang tidak waktu satu bulan dikurangi jumlah laporan
tindakan pada sesuai dengan yang direncanakan operasi salah orang dalam waktu satu keselamatan
operasi bulan pasien
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 926
waktu satu bulan
6 Tidak adanya Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian Jumlah pasien yang dioperasi dalam 0 100% 100% Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
kejadian tertinggalnya dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien laporan
benda asing/lain pada operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan yang mengalami tertinggalnya benda keselamatan
tubuh pasien setelah pembedahan asing dalam tubuh akibat operasi dalam pasien
operasi satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu 926
bulan
7 Komplikasi anestesi Komplikasi anesthesia adalah kejadian yang tidak Jumlah pasien yang mengalami 0 ≤6% 0 Rekam medis, Tercapai Kepala Instalasi Bedah
karena diharapkan sebagai akibat komplikasi anesthesia antara komplikasi anastesi dalam satu bulan laporan
overdosis/reaksi lain karena overdosis, reaksi anesthesia dan salah keselamatan
anesthesi, salah penempatan endotracheal tube Jumlah pasien yang dioperasi dalam 926 pasien
penempatan ET waktu satu bulan
 JUNI 2022
Sumber Data Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Pelayanan 1 Kematian ibu karena Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena Jumlah kematian pasien persalinan Pendarahan = 0, Rekam medis Tercapai Kepala SKM Kebidanan
Persalinan dan persalinan perdarahan, pre eklamsia,Eklampsia dan sepsis. karena Eklamsia = 0, rumah sakit
perinatologi Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat pendarahan,pre-eklampsia/eklampsia Preeklamsi = 0,
kehamilan semua skala persalinan dan nifas. dan sepsis Sepsis = 0 , Total = 0
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada Orang
kehamilan trimester kedua,pre- eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda,yaitu:
- Tekanan darah sistolik>160mmHg dan - Perdarahan ≤
diastolik>110mmHg Jumlah pasien-pasien persalinan dengan Pendarahan = 0, 1%,
- Proteinuria> 5gr/24jam3+/4-pada pemeriksaan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia Eklamsia = 0, - Pre-eklampsi ≤ 0.67
kualitatif dan sepsis. Preeklamsi = 2, 30 %,
- Oedem tungkai Sepsis = 0 , Total = - Sepsis ≤ 0,2 %,
Eklampsia adalah tanda preeclampsia yang disertai 2 Orang
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.

2 Kemampuan BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat Jumlah BBLR 1500gr-2500gr yang 3 Rekam medis Tercapai Kepala SKM Kebidanan
menangani BBLR badan1500gr-2500gr berhasil ditangani rumah sakit
(1500-2500gr) 100% 167
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500gr 5
yang ditangani
3 Pemberi pelayanan Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Jumlah dokter yang memberikan 5 Kepeagawaian Tercapai Kepala SKM Kebidanan
persalinan normal adalah dokterSp,OG,dokter spesialis anak,dokter pelayanan dengan tindakan operasi
DokterSp.OG, Dr spesialis anastesi
Umum terlatih, 100 `
Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, 5
Bidan dokter spesialis anak dan dokter spesialis
anethesi.
4 Pemberi pelayanan Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter Sp.Og = 1 Orang, Kepeagawaian Tercapai Kepala SKM Kebidanan
persalinan dengan Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan umum, bidan dan perawat terlatih. Sp. A = 1 Orang,
penyulit oleh tim dokter umum, dokter SpA, bidan dan perawat yang Dokter Umum=1 Org,
PONEK terlatih terlatih. Penyulit dalam persalinan antara lain meliptui Bidan = 2 Org
partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin,
1 Tim PONEK 1 Tim Ponek
berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr,
kelainan panggul, perdarahan ante partum, ekslampsia
dan pre eklampsia berat dan tali pussat menumbung.

5 Pemberi pelayanan Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Jumlah dokter yang memberikan 5 Kepeagawaian Tercapai Kepala SKM Kebidanan
dengan tindakan adalah dokterSp,OG,dokter spesialis anak,dokter pelayanan dengan tindakan operasi
operasi spesialis anastesi Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, 5 100 100
DokterSp.OG, Dr dokter spesialis anak dan dokter spesialis
Sp.A, anethesi.
Dr Sp.AN
6 Pertolongan Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui Jumlah persalinan dengan seksio cesaria 59 Ket : SC : 59, Tidak Tercapai Kepala SKM Kebidanan
persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. pada pasien yang pemeriksaan Normal : 29
seksio cesaria non antenatalnya di RSUD dalam 1 bulan
rujukan
100% 67.05
Jumlah seluruh persalinan pada pasien 88 Total : 88
yang pemeriksaan antenatalnya di RSUD
dalam periode yang sama.

7.a. Persentase KB Kontrasepsi Mantap adalah vasektomi dan tubektomi, Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi 7 Rekam medik dan Tercapai Kepala SKM Kebidanan
(vasektomi&tubektom tenaga yang kompeten adalah dokter spesialis mantap yang ditangani oleh tenaga yang laporan KB rumah
i) yang dilakukan oleh kebidanan dan kandungan, dokter spesialis bedah dan kompeten dalam satu bulan sakit
tenaga kompeten dr. dokter umum yang terlatih 100% 1
Sp. OG, dr. Sp. B,
Jumlahseluruh peserta KB kontrasepsi 7
dokter umum terlatih
mantap dalam satu bulan
7.b. Persentase peserta Kontrasepsi Mantap adalah vasektomi dan tubektomi, Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi 7 Rekam medik dan Tercapai Kepala SKM Kebidanan
KB mantap yang tenaga yang kompeten. Konseling dilakukan minimal mantap yang ditangani oleh tenaga yang laporan KB rumah
mendapat konseling oleh tenaga bidan terlatih. kompeten dalam satu bulan sakit
KB mantap oleh 100% 1
bidan terlatih
Jumlahseluruh peserta KB kontrasepsi 7
mantap dalam satu bulan
8 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian - - Tidak Tercapai Kepala SKM Kebidanan
pelanggan terhadap pelayanan persalinan. kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) Belum dilakukan
80%
Survey
 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Sumber
- Data Status Kepala SKM Kebidanan
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Penanggung Jawab
pelanggan terhadap pelayanan persalinan.
Belum dilakukan
1 2 3 4 5 6
80% 7 8 9
Survey
Jumlah total pasien yang disurvei(n -
minimal50)
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Sumber Data Status Penanggung Jawab
Target 2019 Capaian 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Pelayanan Intensive 1 Rata-rata pasien Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat Jumlah pasien yang kembali ke Kepala Instalasi ICU
Care Unit (ICU) yang kembali ke inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam perawatan intensif dengan kasus yang 0 Tercapai
perawatan intensif sama < 72 jam dalam 1 bulan Buku Laporan dan
≤ 3% 0.00
Register ICU
dengan kasus
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
yang sama < 72 jam 418
ruang intensif dalam periode yang sama
2.a. Pemberi pelayanan: Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, Jumlah tim yang tersedia Kepala Bagian Administrasi dan Umum
a. Dokter Sp. dokter umum dan perawat yang mempunyai kompetensi
Anastesi dan dokter sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan rumah Sp. An = 1 Org, Sp.S
spesialis sesuai sakit = 1 Org, Sp. PD = 2 100% 100% Kepegawaian Tercapai
kasus yang ditangani Org , Sp. JP = 1 Org

2.b. b. Perawat minimal Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir Jumlah seluruh tenaga perawat yang Kepala Bagian Administrasi dan Umum
D3 dengan sertifikat ICU/setara melayani perawatan intensif
perawat mahir 2 Orang / 21 Orang 40% 9.52 Kepegawaian Tidak tercapai
ICU/setara D4
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
7 Pelayanan Radiologi 1 Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil - - Tidak Tercapai Kepala Instalasi Radiologi
pelayanan thorax foto tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan pelayanan thorax foto dalam satu bulan.
menerima hasil yang sudah diekspertisi ≥ 3 Jam 0
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam -
bulan tersebut.
2 pelaksana ekspertisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Jumlah foto rontgen yang dibaca dan - - Tidak Tercapai Kepala Instalasi Radiologi
hasil pemeriksaan Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
rontgen adalah dokter melakukan pembacaan fotorontgen/hasil pemeriksaan dalam1bulan.
Sp.Rad radiologi.Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
100% 0%
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen -

dalam1bulan.
3 Kerusakan Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang Jumlahfotorusak yang tidak dapat dibaca - - Tidak Tercapai Kepala Instalasi Radiologi
foto/Kejadian tidak dapt dibaca dalam 1 bulan
kegagalan pelayanan 5% 0%
Jumlahseluruhpemeriksaanfotorontgenda -
rontgen lam1bulan.
4 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Jumlah pasien yang disurvei yang - - Tidak Tercapai Kepala Instalasi Radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi menyatakan puas
70% 0%
Jumlah total pasien yang disurvei (n -
minimal50)
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 4 5 7 14
8 Pelayanan 1 Waktu tunggu hasil Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil 420,200 Kepala Instalasi Laboratorium
Laboratorium pelayanan pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia pelayanan laboratorium pasien yang Tidak tercapai
laboratorium rutin darah.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium disurvey dalam satu bulan
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu 170 Menit 200 Survey
Jumlah pasien yang diperiksa di 2,101
mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima
laboratorium yang disurvey dalam bulan
hasil yang sudah diekspertisi.
tersebut.
2 Waktu tunggu hasil Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil 42020 Register di Tercapai Kepala Instalasi Laboratorium
pelayanan pelayanan pemeriksaan laboratorium cito dan kimia pelayanan laboratorium cito dan kimia instalasi
laboratorium cito darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah pasien yang disurvey dalam satu laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu bulan 30 Menit 20.00
mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi. Jumlah pasien yang diperiksa di 2101
laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut.
3 pelaksana ekspertisiPelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter Jumlah hasil lab. Yang diverifikasi 1575 Register di Tidak tercapai Kepala Instalasi Laboratorium
hasil pemeriksaan spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan hasilnya oleh dokter spesialis patologi instalasi
laboratorium adalah untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan klinik dalam satu bulan. 100% 74.96 laboratorium
dokter Sp.PK laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
Jumlah seluruh pemeriksaan aboratorium 2101
tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dalam satu bulan
dikirimkan pada dokter yang meminta.
4 Tidak adanya Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium Jumlah pasien yang diperiksan tanpa 2100 Register di Tidak tercapai Kepala Instalasi Laboratorium
kesalahan pemberian memliptui kesalahan indentifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan administrasi dalam satu bulan instalasi
hasil pemeriksaan kesalahan perlabelan sampel dan kesalahan 100% 99.95 laboratorium
laboratorium penyebaran hasil laboratorium
Jumlah pasien yang diperiksa di 2101
laboratoirum dalam bulan tersebut
5 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian 90 Register di Tercapai Kepala Instalasi Laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium. kepuasan dari pasien yang disurvei instalasi
(dalam prosen) 70% 90.00 laboratorium
Jumlah total pasien yang disurvei (n 100
minial50)
No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Numerator & Denominator Sumber Data Status Penanggung Jawab
Target 2019 Capaian 2019
Uraian
1 2 4 5 7 14
9 Pelayanan Rehabilitasi 1 Kejadian drop out Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang Jumlah seluruh pasien yang drop out 1
Tercapai
Medik (Fisioterapi) pasien terhadap direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan dalam 3 bulan
pelayanan rehabilitasi program rehabilitasi yang direncanakan. Jumlah seluruh pasien yang deprogram 934 ≤ 50% 11% Rekam medik Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
medik yang rehabilitasi medic dalam 3 bulan
direncanakan
2 Tidak adanya Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah Jumlah seluruh pasien yang deprogram 174
kesalahan tindakan memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
rehabilitasi medik rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dikurangi jumlah pasien yang mengalami Tercapai
dengan rencana Asuhan dan/atau tidak sesuai dengan kesalahan tindakan rehabilitasi medik
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik. dalam 1 bulan. 100% 100% Rekam medik Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Jumlah seluruh pasien yang deprogram 174
rehabilitasi medik dalam 1 bulan

3 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian -
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik. kepuasan dari pasien yang disurvei Tidak tercapai
(dalamprosen) Belum Dilakukan
70% - Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
survey
Jumlah total pasien yang disurvei (n -
minimal 50)
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Pelayanan 1.a. Waktu tunggu Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang Jumlah kumulatif waktu tunggu 4234 Survey selama 3 Tidak dapat dinilai Kepala Instalasi Farmasi & Komite Mutu
Farmasi pelayanan obat jadi waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pelayanan obat jadi pasien yang disurvey bulan (September
menerima obat jadi dalam satu bulan ≤ 30 menit 0.74 sd November)
Jumlah pasien yang disurvey dalam 5722
bulan tersebut.
1.b. Waktu tunggu Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang Jumlah kumulatif waktu tunggu - Survey Tidak Tercapai Kepala Instalasi Farmasi & Komite Mutu
pelayanan obat waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pelayanan obat racikan pasien yang
racikan menerima obat racikan disurvey dalam satu bulan Belum dilakukan
≤ 60 menit
Survey
Jumlah pasien yang disurvey dalam -
bulan tersebut.
2 Tidak adanya Kesalahan pemberian obat meliputi: 1. Salah dalam Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi Survey Tercapai Kepala Instalasi Farmasi & Komite Mutu
kejadian kesalahan memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan yang disurvey dikurangi jumlah pasien
pemberian obat dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah yang mengalami kesalahan pemberian 10,030
obat 100% 100%

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi

10,030
yang disurvey
3 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian - Survey Tidak Tercapai Kepala Instalasi Farmasi & Komite Mutu
pelanggan terhadap pelayanan farmasi. kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) Belum dilakukan
70%
Survey
Jumlah total pasien yang disurvei (n -
minimal 50)
4 Ketersediaan Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di Jumlah resep yang di ambil sebagai 19,668 Laporan dari Tidak Tercapai Kepala Instalasi Farmasi & Komite Mutu
formularium/penulisa RSUD sampel yang sesuai formularium dalam Komite Mutu
n resep sesuai satu bulan 90% 76.11% Keselamatan
dengan formularium Pasien (KMKP)
Jumlah resep yang diambil sebagai 25,843
sampel dalam satu bulan
No
Jenis Pelayanan Definisi Operasional Numerator & Denominator Sumber Data Status Penanggung Jawab
Target 2019 Capaian 2019
Uraian
1 2 4 5 7 14
11 Pelayanan 1 ketepatan waktu Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Jumlah pasien rawat inap yang disurvei 3248 Laporan AG Tercapai Kepala Instalasi Gizi/Instalasi Ranap
Gizi pemberian makanan adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien yang mendapat makanan tepat waktu
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. dalam satu bulan. 70% 100
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang 3248
disurvei
2 Sisa makanan yang Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari 1024 Laporan AG Tidak Tercapai Kepala Instalasi Gizi/Instalasi Ranap
tidak termakan oleh tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman pasien yang disurvey
pasien asuhan gizi rumah sakit) 10% 32
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu 3248
bulan
3 Tidak adanya Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan Jumlah pemberian makanan yang 0 Laporan AG Tercapai Kepala Instalasi Gizi/Instalasi Ranap
kesalahan pemberian dalam memberikan jenis diet. disurvey dikurangi jumlah pemberian
diet makanan yang salah diet. 100% 100%
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu 3248
bulan
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 4 5 7 14
12 Pelayanan pasien 1 Ketersedian Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai Jumlah pasien GAKIN yang dilayani Jumlah seluruh
keluarga miskin pelayanan untuk kartu jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) atau rumah sakit dalam satu bulan pasien GAKIN yang
keluarga miskin kartu Jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat datang ke rumah 100 % terpenuhi 100% Register pasien Tercapai Kabag Administrasi dan Umum
keterangan tidak mampu yang sah sakit dalam satu
bulan
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data

1 2 3 4 5 6 7 8
13 Pelayanan 1 Kelengkapan Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang Jumlah Rekam Medik yang disurvei
Rekam Medik pengisian rekam telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam dalam 1 bulan yang diisi lengkap 10 Tidak Tercapai
medik 24 jam setelah setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
selesai pelayanan pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang 100% 0% Survey
Jumlah Rekam medik yang disurvei
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
dalam 1 bulan 0
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.

5 Kelengkapan Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan Jumlah pasien yang mendapat tindakan
informed concent pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan medik yang disurvei yang mendapat
setelah mendapatkan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan informasi lengkap sebelum memberikan 0 Tidak Tercapai
informasi yang jelas terhadap pasien tersebut. persetujuan tindakan medik dalam 1 100% 0% Survey
(IBS) bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvei dalam 1 bulan 0

2 Waktu penyediaan 239 x 10 Menit Jumlah pasien yang mendapat tindakan

239 Tidak Tercapai
dokumen rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
medik pelayanan 3023 x 10 Menit Total sampel penyediaan rekam medis 100% 7.91 Survey
rawat jalan yang diamati ( N tidak kurang dari100). 3023
(Loket)

3 Waktu penyediaan Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen Jumlah kumulatif waktu penyediaan
dokumen rekam rekam medis pasien baru atau pasien lama yang rekam medis sampel rawat inap yang Belum Disurvei Tidak Tercapai
medik pelayanan digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu diamati
rawat inap penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat belum dilakukan
Total sampel penyediaan rekam medis 20 menit Survey
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat survey
rawat inap yang diamati ( N tidak kurang
(Loket) inap oleh dokter sampai rekam medic rawat inap
dari100).
tersedia di bangsal pasien.
 Penanggung Jawab

9
kepala Instalasi rekam medik

kepala Instalasi rekam medik

1 Sampel ≤ 20 Menit Pelayanan Tepat

Waktu

kepala Instalasi rekam medik

 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
14 Pengelolaan 1 Adanya penanggung Penangggung jawab pengelolahan limbah Rumah sakit Surat Keputusan Penetapan penanggung SK penanggung jawab pengelola limbah
Limbah jawab pengelola adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh jawab Pengelolahan Limbah Rumah
limbah rumah sakit Direktur Rumah sakit sebagai penanggung jawab Sakit Tidak ada 100% 100% SK Tercapai
pengelolaan limbah Rumah Sakit
2 Ketersediaan fasilitas Fasilitas dan peralatan pengelolahan Limbah rumah Jenis dan Jumlah fasilitas dan peralatan kepala instalasi/unit pengelolahan limbah
dan peralatan Sakit adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan pengelolahan limbah Rumah Sakit rumah sakit
pengelolaan limbah yang harus tersedia untuk pengelolahan limbah Rumah
rumah sakit baik Sakit sesuai dengan persyaratan kelas Rumah Sakit Ada 100% 36% Hasil pengamatan Tidak tercapai
padat maupun cair dan persyaratan Permenkes No. 1204 tahun 2014

3 Pengelolaan limbah Limbah Cair adalah Limbah Cair yang dihasilkan dalam Proses pengelolahan limbah cair ssuai kepala instalasi/unit pengelolahan limbah
cair kegiatan pelayanan Rumah sakit baik pelayanan klinik peraturan perundangan rumah sakit
maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat Ada 100% 100% IPAL Tercapai
sanitasi di Rumah sakit
4 Pengelolaan limbah Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan Proses pengelolahan limbah padat kepala instalasi/unit pengelolahan limbah
padat pelayanan Rumah Sakit baik pelayanan Klinik maupun sesuai dengan peraturan perundangan rumah sakit
penunjang maupun yang dihasilkan dari pengunjung Ada 100% 100% SCP Tercapai
RSUD
5 Baku mutu limbah Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair Hasil laboratorium pemeriksaan limbah kepala instalasi/unit pengelolahan limbah
cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan cair Rumah Sakit yang sesuai dengan rumah sakit
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan Baku mutu. BCD 30-123
indikator: BOD(BiologicalOxygenDemand) :30mg/liter COD 100-160
Tercapai
COD (ChemicalOxygenDemand) :80mg/liter TSS 30-2
PH 9-6 100% 100% HASIL LAB BTKL
TSS(TotalSuspendedSolid) 30mg/liter PH:6-9, Ammonia
< 0.1 mg/I, phasphat < 2 mg/I

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.

6
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
15 Administrasi dan 1 Tindak Lanjut Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat Hasil keputusan pertemuan direksi yang Direktur Rumah sakit
5 Notulen rapat Tidak tercapai
manajemen penyelesaian hasil direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
pertemuan tingkat dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap Total hasil keputusan yang harus 100% 40.00
direksi kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam ditindaklanjuti dalam satu bulan 2
pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada
bidang masing-masing
2 Ketepatan waktu Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat Jumlah pegawai yang diusulkan tepat Kepala Bagian Tata Usaha
pengusulan kenaikan kesejahteraan pegawai. waktu sesuai periode kenaikan pangkat 43 Tidak tercapai
pangkat dalam satu tahun.
100% 97.73 Bagian Adum
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan pangkat 44
dalam satu tahun.
3 Ketepatan waktu Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara Jumlah pegawai yang mendapatkan SK Kepala Bagian Tata Usaha
pengurusan kenaikan periodic sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku kenaikan Gaji berkala tepat waktu dalam 103 Tercapai
Gaji Berkala (UUNo.8/1974,UUNo.43/1999) satu tahun
100% 100% Bagian Adum
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan gaji 103
berkala dalam satu tahun.
4 Ketepatan Waktu Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus Jumlah laporan keuangan yang Subag Keuangan
penyusunan Laporan kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
Keuangan tanggal 10 setiap bulan berikutnya bulan berikutnya dalam tiga bulan 17 Tercapai
100% 100.00 Bagian Adum

Jumlah laporan keuangan yang harus

17
diselesaikan dalam tiga bulan
5 Kecepatan Waktu Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua Jumlah kumulatif waktu pemberian Subag Keuangan
pemberian Informasi tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan informasi tagihan pasien rawat inap yang 6313 Tecapai
Tagihan Pasien waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap diamati dalam satu bulan ≤ 2 jam 0.28 Bagian Adum
Rawat Inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
Jumlah total pasien rawat inap yang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima 22254
diamati dalam satu bulan
oleh pasien.
6 Cost Recovery Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional Jumlah pendapatan fungsional dalam Subag Keuangan
3,153,973,188 Tercapai
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah satu bulan
pembelanjaan operasional dalam periode waktu 25% 52.56 Bagian Adum
Jumlah belanja operasional dalam satu
tertentu. 6,001,092,681
bulan
7 Kelengkapan Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban Laporan akuntabilitas kinerja yang 3 Direktur Rumah sakit
pelaporan Rumah Sakit untuk mempertanggungjawabkan lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
Akuntabilitas kinerjakeberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam satu tahun
dalam mencapain tujuan dan sasaran yang telah Tercapai
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian 100% 100% LAKIP, LPPD, LK
Jumlah laporan akuntabilitas yang
indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar
seharusnya disusun dalam satu tahun
Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada
rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator- 3
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja
minimal 3 bulan sekali.
8 Karyawan mendapat Pelatihan adalahs emua kegiatan peningkatan Jumlah karyawan yang mendapat Kepala Bagian Administrasi Umum
Pelatihan Minimal 20 kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah pelatihan minimal 20 jam pertahun 25 Tidak tercapai
Jam Per Tahun sakit ataupun diluar RSUD yang bukan merupakan ≥ 30% 8.99 Bagian Adum
pendidikan formal. Minimal perkaryawan 20 jam Jumlah seluruh karyawan di rumahsakit 278
pertahun.
9 Ketepatan Waktu Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada Waktu pemberian insentif yang tepat Subag Keuangan
pemberian Insentif karyawan sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan waktu dalam periode tertentu 12 Tercapai
Sesuai Kesepakatan waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang 100% 100% Bagian Adum
periode tertentu
waktu disepakati/ peraturan RSUD 12
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Pelayanan Ambulan 1 Waktu pelayanan Waktu pelayanan mobil ambulance/mobil jenajah Waktu pelayanan ambulans dan mobil 24 Jam Instalasi gawat Tercapai Kepala Bidang Umum
dan Mobil Jenazah ambulance/mobil jenazah 100 100 darurat
jenazah 24 jam
2 Kecepatan Kecepatan pemberian pelayanan ambulas/kereta Jumlah kumulatif waktu kecepatan 730 Instalasi gawat Tercapai Penanggung jawab ambulans
Memberikan Layanan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pemberian pelayanan ambulans / mobil darurat
Ambulans/Mobil permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh jenazah dalam satu bulan Tidak lebih 30
Jenazah di Rumah pasien / keluarga pasien di RSUD sampai tersedianya 25.17
Jumlah seluruh permintaan ambulans / 29 menit
Sakit ambulas / mobil jenazah, minimal tidak lebih dari 30
mobil jenazah dalam satu bulan
menit

3 Waktu Tanggap Waktu tanggap Pelayanan Ambulans / mobil jenazah Jumlah kumulatif waktu tanggap 29 Instalasi gawat Tercapai penanggung jawab ambulans
Pelayanan kepada masyrakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai pelayanan ambulans / mobil jenazah darurat
Ambulans/Mobil permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh dalam satu bulan
Jenazah di Rumah masyarakat sampai ambulans / mobil jenazah 100 100
Jumlah seluruh permintaan ambulans/ 29
Sakit berangkat dari Rumah sakit
kereta jenazah dalam satu bulan
No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Numerator & Denominator Sumber Data Status Penanggung Jawab
Target 2019 Capaian 2019
Uraian
1 2 4 5 7 14
17 Perawatan Jenazah 1 Waktu Tanggap Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Total kumulatif waktu pelayanan 25
Pelayanan Perawatan adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan pemulasaraan jenazah pasien yang Tercapai
Jenazah meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh diamati dalam satu bulan ≤ 2 Jam 1.92 Pengamatan Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
petugas ≤ 2 jam
Total pasien yang diamati dalam satu 13
bulan
2 Perawatan Jenazah Universal Precaution adalah kewaspadaan terhadap Seluruh perawatan jenazah dikurangi 164
Sesuai Standar penyakit HIV/AIDS dengan menggunakan standar alat perawatan jenazah yang tidak sesuai Tercapai
Universal Precaution Pelindung Diri (APD) dengan universal precaution 60% 100 Pengamatan Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
Seluruh perawatan jenazah 164
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 Pelayanan Laundry 1 Ketepatan waktu Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan Jumlah hari dalam satu bulan dengan 100% 100% Buku Laporan Tercapai Kepala Instalasi Laundry
penyediaan linen penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang penyediaaan linen tepat waktu 30
untuk ruang rawat ditetapkan
inap dan ruang Jumlah hari dalam satu bulan
Pelayanan

30

2 Ketepatan Linen Infeksius adalah linen yang dicurigai Jumlah Pengamatan proses pengelolaan 100% 100% Monitoring PPI Tercapai Kepala Instalasi Laundry
Pengelolahan linen terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi menularkan linen infeksius yang dilakukan benar 12 Sesuai SOP
infeksius penyakit menular
Jumlah seluruh pengamatan proses
12
pengelolaan linen infeksius
3 Tidak adanya Cukup jelas Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari 100% 100% Buku Laporan Tercapai Kepala Instalasi Laundry
83
kejadian linen yang sampling dalam satu tahun
hilang. Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut
83
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
19 Pemeliharaan 1 Waktu tanggap Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah Jumlah laporan kerusakan alat yang Kepala Instalasi Sarana dan Prasarana
Sarana Rumah Kerusakan alat waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat peneriksaan ditanggapi kurang atau sama dengan 15 180 Tidak Tercapai
Sakit terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, menit dalam satu bulan Catatan laporan
100% 60%
maksimal dan waktu 15 menit harus sudah ditanggapi kerusakan alat
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
300
dalam satu bulan
2 Ketepatan waktu Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan Kepala Instalasi Sarana dan Prasarana
pemeliharaan alat menunjukkan periode pemeliharaan / service untuk tiap (service) tepat waktu dalam satu bulan 105 Tidak Tercapai
– tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku Register
100% 35%
Jumlah seluruh alat yang seharusnya pemeliharaan alat
dilakukan pemeriksaan dalam satu bulan 300

3 Alat Ukur dan Alat Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab Kepala Instalasi Sarana dan Prasarana
Laboratorium yang peralatan kesehatan oleh Balai Pengamanan Fasilitas yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 14 Tidak Tercapai
dikalibrasi tepat Kesehatan (BPFK) tahun 100% 32.5% Buku register
waktu Jumlah alat ukur dan alat tab yang perlu
43
dikalibrasi dalam 1 tahun
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
20 Pencegahan dan 1 Tersedianya Anggota Tim PPI Adalah tim Pencegahan infeksi yang telah Jumlah anggota tim PPI yang sudah 1 Bagian Tidak Terapai Ketua Tim PPI
Pengendalian Tim PPI yang terlatih mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI terlatih 35% 4.00 Administrasi
Infeksi Jumlah anggotaTim PPI 25 Umum
2 Ketersediaan APD di APD ( Alat Pelindung Diri) adalah Alat standar yang Jumlah unit kerja pelayanan yang 20 Bagian Tercapai Ketua Tim PPI
setiap Instalasi / berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, dipersyaratkan memiliki APD yang Administrasi
Departemen pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di menyediakan APD Umum
RSUD seperti masker, sarung tangan karet, penutup 70% 90.00
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang 18
kepala, sepatu boots dan gaun
dipersyaratkan memiliki APD

3 Pencatatan dan Kegiatan Pengamatan Faktor risiko infeksi nosokomial, Jumlah instalasi yang melakukan 21 PPI Tercapai Ketua Tim PPI
pelaporan infeksi pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada pencatatan dan pelaporan infeksi
Nosokomial + di di RSUD , Minimal Satu parameter dari ILO < ILI < VAP nosokomial
Rumah Sakit < ISK ) 75% 100
Jumlah instalasi yang ada 21

4 Kejadian infeksi infeksi daerah operasi adalah adanya infeksi Jumlah pasien yang mengalami infeksi 1 PPI Tercapai Ketua Tim PPI
daerah operasi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi paska operasi dalam satu bulan
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai
dengan rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), ≤ 1,5% 1.35
pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam Jumlah seluruh pasien yang dioperasi 74
waktu lebih dari 3 x 24 jam dalam 1 bulan

5 Angka infeksi aliran infeksi aliran darah Primer adalah infeksi yang terjadi Jumlah pasien yang terjadi infeksi aliran 2 PPI Tercapai Ketua Tim PPI
darah primer akibat pemasangan infus darah perifer akibat pemasangan infus
dalam satu bulan
≤ 1,5% 0.19
Jumlah seluruh pasien berisiko terjadi 1064
infeksi aliran darah perifer dalam 1 bulan
 Status
No Jenis Pelayanan Uraian Definisi Operasional Numerator & Denominator Target 2019 Capaian 2019 Sumber Data Penanggung Jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
21 Pelayanan Transfusi 3 Kejadian reaksi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam
Darah transfusi yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi satu bulan 1 Tercapai
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan ≥ 0,1 % 1% BDRS Penanggung Jawab Bank Darah
darah tidak sesuai, atau gangguan system imun
Jumlah seluruh pasien yang mendapat
sebagai akibat pemberian transfuse darah. 87
transfuse dalam satu bulan
4 Pemenuhan Kebutuhan darah bagi pelayanan pasien yang Jumlah permintaan kebutuhan darah
169 Tercapai
kebutuhan darah bagi membutuhkan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan
setiap pelayanan 100% 100% BDRS Penanggung Jawab Bank Darah
Jumlah seluruh permintaan darah dalam
transfusi 169
1 bulan