SIAGA MEDIKA KLINIK 2

KLINIK PRATAMA
Jl. Hangtuah Ujung No. 109 Pekanbaru
(0761) – 47728

RESEP PROTHESA GIGI

BPJS KESEHATAN

FKTP : KLINIK SIAGA MEDIKA

1. Nama Pasien : M. Asrul

2. Tanggal Lahir : 10/07/1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Kartu Identitas BPJS : 0002512045473
5. Tanggal Pelayanan : 03 Februari 2024
6. Jumlah Gigi : a. Full Denture RA RB
b. Full Denture RA
c. Full Denture RB
d. Partial Denture ……. gigi RA dan …… gigi RB
7. Lokasi Gigi :

87654321 12345678
87654321 12345678

Pekanbaru, 03 Februari 2024

drg. Dwi Astari Yahfis

Tanda terima Prothesa Gigi oleh Pasien :

Telah diterima Prothesa gigi sesuai resep pada tanggal :

……………………………………
 SIAGA MEDIKA KLINIK 2
KLINIK PRATAMA
Jl. Hangtuah Ujung No. 109 Pekanbaru
(0761) – 47728

SURAT KETERANGAN
PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : drg. Dwi Astari Yahfis
Unit Kerja /Faskes Primer: FKTP Klinik Siaga Medika 2
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Pasien : M. Asrul
Nomor Identitas BPJS : 0002512045473
Alamat : Jl. Indrapuri ujung
No.Telepon / HP : 08127555559
Memerlukan Prothesa Gigi.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Pekanbaru, 03 Februari 2024

Mengetahui,Pimpinan FKTP Yang bertanda tangan,

( dr. Bagus Triatmojo,MARS,M.M ) (drg. Dwi Astari Yahfis)

 SIAGA MEDIKA KLINIK 2
KLINIK PRATAMA
Jl. Hangtuah Ujung No. 109 Pekanbaru
(0761) – 47728

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Dwi Astari Yahfis
FKTP : Klinik Siaga Medika 2
Jabatan : Dokter Gigi
No. Hp : 0823-8959-6509

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non
kapitasi ( Prothesa Gigi ) pelayanan kesehatan peserta JKN – KIS dengan lengkap dan
benar, dan siap diaudit sewaktu – waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, maka bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekanbaru, 03 Februari 2024

Diketahui, Yang bertanda tangan,

materai 10k

( dr. Bagus Triatmojo, MARS, M.M ) (drg. Dwi Astari Yahfis)

 SIAGA MEDIKA KLINIK 2
KLINIK PRATAMA
Jl. Hangtuah Ujung No. 109 Pekanbaru
(0761) – 47728

REKAPITULASI PELAYANAN

Nama Peserta : M. Asrul

Nomor Identitas Bpjs : 0002512045473
Alamat : Jl. Indrapuri ujung
No. Telp : 08127555559
Tanggal Pelayanan : 09 September 2023
Jenis Tindakan/Pelayanan : Gigi Palsu
Besar Tarif Paket :
Jumlah Keseluruhan Tagihan :