Surat Keluar Mediva

KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN
MEDIVA
Jln. M. Duryat Tlp (0351) 749874 Ngawi
Ngawi, 26 Mei 2016

Nomor : 009/Mediva/V/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Ngawi
Hal : PERMOHONAN Di Tempat
Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan telah beroperasinya Klinik MEDIVA, maka kami
mengajukan permohonan untuk pengadaan Vaksin (BCG, HB Uniject, DPT Combo,
Campak), guna pelaksanaan kegiatan imunisasi di Klinik kami. Sehingga semua bayi
yang lahir di Klinik kami terimunisasi dengan baik.
Demikian, atas berkenannya permohonan yang kami ajukan, kami sampaikan
terima kasih.
Wassalammu ‘alaikum Wr. Wb.
Direktur
KLINIK MEDIVA
Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

MEDIVA
Ngawi, 02 Juni 2016

Nomor : 009/Mediva/VI/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur RSI At-tiin
Lampiran : - Kabupaten Ngawi
Hal : PERMOHONAN Di Tempat

Sehubungan dengan telah beroperasinya Klinik MEDIVA, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk dapat bekerjasama dengan RSI At-tiin dalam
pengelolaan dan pemusnahan sampah medis dari Klinik kami, sehingga tidak
mencemari lingkungan sekitar.
terima kasih.
Direktur
KLINIK MEDIVA

MEDIVA
Ngawi, 30 Agustus 2017

Nomor : 800/021/Mediva/VIII/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direksi Adonai
Lampiran : - Di Tempat
Hal : PERMOHONAN

Sesuai kesepakatan pinjam pakai tablet Asus dari pihak Adonai ke Klinik
Mediva (dr.SIGIT DARMADI, Sp.OG (K) ) dan dikarenakan ada kerusakan atau
error pada tablet tersebut, maka dengan ini tablet tersebut kami kembalikan untuk
tukar yang tidak rusak guna kelancaran proses Adonai di Klinik kami.
terima kasih.
Direktur
KLINIK MEDIVA
Catatan:
Kami sertakan tablet asus tersebut lengkap seperti awal diterima.
MEDIVA
Ngawi, 07 November 2017

Nomor : 800/022/Mediva/XI/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Universitas Muhammadiyah
Lampiran : - Surakarta
Hal : Tindak lanjut permohonan cq.Fakultas Ilmu Kesehatan
Ijin Survey Pendahuluan Di SURAKARTA

Menindaklanjuti surat nomor: 2835.1/C.8-III/FIK/X/2017, dengan perihal;
permohonan ijin survey pendahuluan. Dengan ini menerangkan bahwa pada dasarnya
kami mengijinkan survey pendahuluan mahasiswa atas nama:
Nama : Al Wafi Rahmaputri Ardianingrum
NIM : J 410 151 025
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Judul : Perancangan sistem informasi rekam medis berbasis elektronik di klinik
Mediva Ngawi
Demikian kami sampaikan, mohon dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Direktur
KLINIK MEDIVA

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/023/Mediva/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)
Jabatan : Direktur Klinik Mediva Ngawi
Instansi : Klinik Mediva Ngawi
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : Malik Wicaksono
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Jabatan : OB (Office Boy)
Alamat Rumah : Karang Tengah Prandon, Dsn. Ngudal Rt. 001 Rw. 009
Saat ini yang bersangkutan bekerja di Klinik Mediva Ngawi sebagai Tenaga OB dengan jam kerja
mulai jam 05.00 WIB – 16.00 WIB.
Dikarenakan yang bersangkutan saat ini mengikuti perkuliahan di Universitas Soerja dan
terkait jam kerja tersebut, maka surat ini kami buat guna sebagai keterangan dan keringanan
apabila dalam proses perkuliahan tersebut yang bersangkutan tidak tepat waktu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, Maret 2018

Direktur
Klinik Mediva Ngawi
dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/024/Mediva/VI/2018
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa:
Nama : Al Wafi Rahmaputri Ardianingrum
NIM : J410151025
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : FIK UMS
Yang bersangkutan tersebut diatas TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN di Klinik
Mediva Ngawi sejak tanggal 04 Februari 2018 sampai selesai, dengan Judul “Pengembangan
Sistem Informasi Klinik Berbasis Website Di Klinik Mediva Ngawi”.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Ngawi, Juni 2018

Direktur
Klinik Mediva Ngawi

MEDIVA
LETTER DIAGNOSISN DESCRIPTION

No: 800/025/Mediva/VIII/2018
The Under Signed, explaining that:

Name : Ny. WINARTI
Age : 34 Years
Addres : Bulak Rejo Kedunggalar
The Current Physical examination is diagnosed as a “ INFERTIL SEKUNDER” .
Patient want to pregnant. It’s recommended that the husband have to take long
vacation.
This letter is made to be used properly.Thanks
Ngawi,18 September 2018

The Examining Physien
dr. Sigit Darmadi, Sp.OG.(K)

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/026/Mediva/XI/2018
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa:
Nama : NITA DWI KARTIKA SARI
NIK : 3521104105890009
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kesongo RT.001 RW.004 Desa Kedungputri Kec.Paron
Kab. Ngawi
Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut diatas telah rawat inap di Klinik Mediva untuk
melahirkan, dengan cara operasi Sectio Cesaria di RS.Widodo Ngawi pada tanggal 05 Oktober
2018. Adapun MOU Klinik Mediva dan RS Widodo terlampir.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Ngawi, 16 November 2018

Direktur
Klinik Mediva Ngawi
( dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K) )

MEDIVA
Ngawi, 14 Januari 2019

Nomor : 800/027/Mediva/I/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Cq. Bidang Yankes
Hal : Tindak lanjut SISRUTE Kabupaten Ngawi
Di Tempat

Menindaklanjuti surat Dinas Kesehatan Kabuapten Ngawi nomor:
443.2/091/404.102/2019, dengan perihal; pengisian data untuk akun SISRUTE. Dengan ini kami
kirimkan isian data tersebut ( Data terlampir).
Demikian kami sampaikan, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur
KLINIK MEDIVA

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/028/Mediva/V/2019

Meerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Ngawi, Mei 2019

Direktur
Klinik Mediva Ngawi

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/029/Mediva/VI/2019
Jabatan : Direktur
Menerangkan:
Bahwa biaya Sectio Caesar (SC) atas nama Ibu Denny Aprilia Nanda sebesar Rp
7.950.000,- merupakan biaya paket kelas 1, yang telah ditentukan oleh Klinik Mediva dan kami
tidak bisa memberikan rincian biaya karena biaya tersebut diatas merupakan biaya paket.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, 10 Juni 2019

Direktur
Klinik Mediva Ngawi

MEDIVA
Nomor : 030/VI/MEDIV/2019
Lampiran :-
Perihal : Surat Tanggapan Perbaikan Klinik Mediva Ngawi
Yth. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan

Jl. Karangmenjangan No.20
Di Surabaya
Berdasarkan Surat Peringatan dari Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan
No.IN.01.01.1064.04.19.2471, maka kami:
Nama : Klinik Utama Rawat Inap Mediva
Alamat : Jl. M.Duryat Dsn. Jrubong Utara RT.001 RW.001 Ds.Jururejo Kec.Ngawi
Kab.Ngawi
Izin Klinik : 503/003/404.2017/2016, tanggal 17 Mei 2016
Penanggung Jawab : dr.Sigit Darmadi, Sp.OG (K)
Menindaklanjuti temuan hasil pemeriksaan Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan tanggal 19
Februari 2019, maka yang akan kami lakukan adalah:
1. Permenkes RI No.9 Tahun 2014
Pasal 22:
Klinik rawat inap wajib memiliki instalasi farmasi yang diselenggarakan oleh Apoteker
Perbaikan: Kami sedang dalam proses mendirikan Instalasi Farmasi Klinik Mediva melalui
koordinasi dengan Dinas kesehatan Ngawi.
Pasal 13 ayat 1:
Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik harus mempunyai Surat Tanda
Register (STR), dan Surat Izin Kerja (SIK) atau Surat Izin Praktek (SIP) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Perbaikan: Tenaga Kesehatan untuk Instalasi Farmasi sudah punya STR dan SIK, namun
untuk SIP sedang diproses sesuai ketentuan perundang – undangan.
2. Peraturan Kepala badan POM RI Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pengawasan Pengelolaan Obat,
Bahan Obat, Narkotik, Psikotropika dan Prekusor Farmasi di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian.
Point B.1.2:
Pengadaan Psikotropika dan/atau Prekusor Farmasi oleh fasilitas Pelayanan
Kefarmasian harus bersumber dari Pedagang Besar Farmasi.
Perbaikan : Siap dilaksanakan ketika Instalansi Farmasi sudah berdiri
Point B.3.3. :
Narkotika harus disimpan dalam lemari khusus penyimpanan Narkotika
Perbaikan : Sudah kami buatkan lemari khusus Psikotropika
Point B.7.1 :
Pelaporan Pemasukan dan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
MEDIVA
Perbaikan: Selama ini sudah kami laporkan SIPNAP sesuai ketentuan perundang-undangan
melalui Apotek Mediva, namun jika Instalansi Farmasi sudah berdiri, akan kami laporkan
sendiri sesuai ketentuan perundang-undangan.
Point B.3.6 :
Informasi dalam kartu stock sekurang-kurangnya memuat a. Nama Obat/Bahan Obat,
bentuk sediaan, dan kekuatan obat; b. Jumlah persediaan, c. Tanggal, nomor dokumen,
dan sumber penerimaan; d. Jumlah yang diterima; e. Tanggal, nomor dokumen, dan
tujuan penyerahan/penggunaan; f. Jumlah yang diserahkan/digunakan; g. Nomor Batch
dan Kadaluarsa setiap penerimaan atau penyerahan/penggunaan; h. Paraf dan identitas
petugas.
Perbaikan : Sudah kami perbaiki sesuai peraturan.
Demikian Surat Tanggapan Perbaikan Pengelolaan Obat, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
kami buat agar sesuai dengan peraturan yang berlaku, dan untuk dilaporkan kepada Kepala Balai
Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya dan kami tembuskan juga kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Ngawi.
Ngawi, Juni 2019

Penanggung Jawab
Klinik Mediva Ngawi

MEDIVA
SURAT KETERANGAN
No: 800/031/Mediva/IX/2019

Meerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Ngawi, September 2019

Direktur
Klinik Mediva Ngawi

MEDIVA
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/032/mediva/IX/2019
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor:
443.32/12334/102.3/2019 Tanggal 18 September 2019 Perihal Undangan
Pertemuan Advokasi Sosialisasi dan Koordinasi Pelaksanaan Imunisasi
Campak Rubella bagi Kab/Kota se-Jawa Timur.
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1 Nama : LENI EKASARI, A.Md.Keb.
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan pelaksana
Maksud/Tujua : Pertemuan Advokasi Sosialisasi dan Koordinasi Pelaksanaan Imunisasi

n Campak Rubella bagi Kab/Kota se-Jawa Timur
Tanggal : 02 s/d 04 oktober 2019
Tempat/Tujuan : Hotel Mercure, jl. Raya Darmo No.68-78 Tegalsari Surabaya
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab
Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : September 2019
DIREKTUR
KLINIK MEDIVA

Surat Keluar Mediva

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar Mediva

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN

Ngawi, 26 Mei 2016

Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

Ngawi, 02 Juni 2016

Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

Ngawi, 30 Agustus 2017

Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

Ngawi, 07 November 2017

Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Ngawi, Maret 2018

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Instansi : Klinik Mediva Ngawi

Nama : Al Wafi Rahmaputri Ardianingrum

Program Studi : Kesehatan Masyarakat

Fakultas : FIK UMS

Yang bersangkutan tersebut diatas TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN di Klinik

Sistem Informasi Klinik Berbasis Website Di Klinik Mediva Ngawi”.

Ngawi, Juni 2018

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

LETTER DIAGNOSISN DESCRIPTION

The Under Signed, explaining that:

Ngawi,18 September 2018

dr. Sigit Darmadi, Sp.OG.(K)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Instansi : Klinik Mediva Ngawi

Nama : NITA DWI KARTIKA SARI

Alamat : Kesongo RT.001 RW.004 Desa Kedungputri Kec.Paron

2018. Adapun MOU Klinik Mediva dan RS Widodo terlampir.

Ngawi, 16 November 2018

( dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K) )

Ngawi, 14 Januari 2019

Assalammu ‘alaikum Wr.Wb.

Dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Ngawi, Mei 2019

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Instansi : Klinik Mediva Ngawi

Ngawi, 10 Juni 2019

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Yth. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan

Perbaikan : Sudah kami perbaiki sesuai peraturan.

Ngawi, Juni 2019

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Ngawi, September 2019

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

SURAT PERINTAH TUGAS

Maksud/Tujua : Pertemuan Advokasi Sosialisasi dan Koordinasi Pelaksanaan Imunisasi

dr. SIGIT DARMADI, Sp.OG (K)

Anda mungkin juga menyukai