PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA SUMATERA BARAT

Alamat : 1. RSUD dr.AchmadDarwis, Jl. Tan malaka No. 1 Suliki, Kab. Lima Puluh
Phone : 0813 74248310, 0813 6310 4941 Fax. No : (0752) 97718 KodePos : 26255
======================================================================
Nomor : 066 /DPD.PPNI-LPK/S/K.S/IX/2017 Suliki, 8 September 2017

Lamp. : ( - ) Berkas
Perihal : Permohonan Instruktur

Kepada Yth.:
Bpk. Direktur Gadar Medik Indonesia
Di
Bekasi

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami PPNI Kabupaten Lima Puluh
Kota bermaksud untuk mengadakan Pelatihan BTCLS ( Basik Trauma Cardio Life Suport
+ Kegawatan Neonatus dan Obgin). Yang mana akan kami laksanakan pada :

Tanggal : 26 30 September 2017

Tempat : Aula RSUD dr. Achmad Darwis Kab. Lima Puluh Kota
Provinsi Sumatera Barat

Untuk terselengaranya kegiatan tersebut kami mohon kepada Bapak untuk

mengirimkan Tim Gadar Medik Indonesia sebagai Instruktur kegiatan tersebut.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan bimbingannya kami
ucapkan terima kasih

Dewan Pengurus Daerah PPNI

Kabupaten Lima Puluh Kota

Ketua Sekretaris

Ns Detrindawati D,S.Kep Ns Hazriandi,S.Kep.

NIRA : 13080024765 NIRA : 13080028325

Perihal : Permohonan
 Kepada Yth :
Direktur GADAR MEDIK INDONESIA
Di
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Hazriandi, S.Kep
Tempat, TGL. Lahir : Suayan, 15 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Stikes Fort De Kock Bukittinggi
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 03 0171116- 2019376
Tempat Kerja : BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
Alamat Rumah : Jrg. Ketinggian. Guguak VIII Koto. Kec. Guguak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
pada BLUD RSUD dr. Achmad Darwis sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR yang masih berlaku
b. Surat keterangan sehat
c. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 lembar
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
e. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Suliki, 17 Januari 2017

Yang Memohon

(NS. Hazriandi, S.Kep)

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA SUMATERA BARAT
 Alamat : 1. RSUD dr.AchmadDarwis, Jl. Tan malaka No. 1 Suliki, Kab. Lima Puluh
Phone : 0813 74248310, 0813 6310 4941 Fax. No : (0752) 97718 KodePos : 26255
======================================================================
Nomor : 01 /Koms.PPNI-RSUD-AD/IX/2017 Suliki, 22 September 2017

Lamp. : ( - ) Berkas
Perihal : Permohonan Peminjaman Aula

Kepada Yth.:
Ibu Direktur RSUD dr.Achmad Darwis
Di
Suliki

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa kami PPNI Komisariat RSUD dr
Achmad Darwis akan mengadakan Pelatihan BTCLS ( Basik Trauma Cardio Life Suport +
Kegawatan Neonatus dan Obgin). Untuk kegiatan tersebut kami bermaksud meminjam
Aula RSUD dr.Achmad Darwis, yang mana akan kami laksanakan pada :

Hari : Selasa s/d Sabtu

Tanggal : 26 30 September 2017

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Ketua PPNI Komisariat

RSUD dr Achmad Darwis

Ns. Mila Yusna, S.Kep.,MARS

NIRA.13080024874