KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jalan Dr. Sutomo No.16 Semarang , PO BOX 1104
Telepon : ( 024 ) 8413993, 8413476, 8413764 Fax : ( 024 ) 8318617 Call Center : (024) 8450800

NOTA DINAS
NOMOR FR.01.01/V.1.2/93/2021

Yth : Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang

Dari : Ka. KSM Kesehatan Anak
Hal : Permohonan obat Mesalazine suppositorla
Lamp : 1 (satu) bendel
Tanggal : 19 Oktober 2021

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengelolaan pasien anak:
Atas nama : Teguh Adi Putra
Usia : 4 tahun 9 bulan
Diagnosa : Obs. Hematoschezia dd/ proktitis dd/ Colitis ulserative dd/ IBD

Dengan ini kami mengajukan permohonan obat Mesalazine suppositoria 500 mg/24 jam

Sebagai dasar pengajuan obat, kami lampirkan jurnal pendukung. Demikian permohonan kami
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua KSM Anak DPJP Gastroenterohepatologi

dr Wistiani.Sp.A(K), MSi,Med dr. Juwita Pratiwi, Sp.A

NIP 196207061989112001

Tembusan:
- Ka Ins Farmasi