Sepsis pada Anak

Tim ERIA
Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RS Dr Kariadi Semarang
2022
 Pendahuluan

Survi
ving
S
epsis
Camp

Incidence
Th e S aign
SC B
undle
s

COST
1990's 2001 2004 2012 2016

The Surviving Sepsis Campaign (SSC) is a global initiative to bring together professional organizations in reducing
mortality from sepsis.
A. Latief (modified)
Hubungan antara Infeksi, SIRS, dan sepsis
Sepsis Definition: What is Sepsis?
Sepsis/Severe Sepsis
Confusing !!!

• Most people say “sepsis”when

they mean “severe sepsis”
• What the initial two task forces
called “sepsis”is what most
people call “infection”
Definisi?
Sepsis is “Life threatening organ dysfunction caused by dysregulated
immune response to infection”

Infection
Dysregulated Life threatening
immune response organ dysfunction

?
3TH International consensus Definitions of Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8
Definisi syok sepsis
• Bagian dari sepsis dengan abnormalitas sirkulasi yang
berat, selular dan metabolik yang mendasarinya
berhubungan dengan risiko tinggi kematian dibanding hanya
sepsis saja.

Klinis syok sepsis

• Terdapatnya kebutuhan terhadap vasopresor untuk
memertahankan mean arterial pressure >65 (sesuai usia)
mmHg dan nilai laktat serum lebih dari 2 mmol/L pada
kondisi tidak ada hipovolemia.

3TH International consensus Definitions of Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8
7
 “Dysregulated immune response”  Pahami patofisiologi sepsis

A. Innate immune response

• Respon awal saat terjadi infeksi  aktivasi makrofag  innate immune response.
• Makrofag mengeluarkan sitokin2 (proinflamasi dan antiinflamasi) dan kemokin.
• Sitokin proinflamasi (TNF, IL-1, IL-6, dll) mempunyai efek:
1. Menimbulkan respon inflamasi sistemik/peradangan
2. Menyebabkan kerusakan barrier epitel  memicu ekspresi ICAM
• Sitokin antiinflamasi (TGF, IL-10) mempunyai efek:
• Counterbalance respon imun yang berlebihan.
• Kemokin (IL-8, monocyte chemo-atractant protein/MCP-1) menyebabkan netrofil
bermigrasi ke organ – organ  menimbulkan inflamasi
B. Adaptive immune response
• Dendritic cell (DC) immature saat terpapar oleh patogen akan menjadi
mature  berfungsi sbg APC  mengaktifkan sistem imun adaptif
• DC dapat juga berperan sebagai innate immune system seperti
makrofag.
 Disregulasi:

- Overaktif
- Unregulated
- Supresi
 New Concept about SIRS, SEPSIS, CARS, MARS

Pro-inflammatory Anti-inflammatory
response response
Initial insult
(bacterial, viral, traumatic, thermal)
Systemic spillover of Systemic spillover of
pro-inflammatory mediators anti-inflammatory
Systemic reaction mediators
SIRS (pro-inflammatory)
CARS (anti-inflammatory)
MARS (mixed)

Cardiovascular Homeostasis Apoptosis (cell Organ dysfunction Suppression of the

compromise shock, CARS and death) Death with
immune system CARS
minimal inflammation SIRS predominates
SIRS predominates SIRS balanced predominates
“Life threatening organ dysfunction”  Pahami patofisiologi sepsis
The Inflammatory Cascade
Leading to MODS
 Skrining disfungsi organ
Diduga disfungsi organ

Bila dijumpai salah satu dari 3 tanda klinis: WARNING

1. Penurunan kesadaran SIGN

• Metode cepat (AVPU)

2. Gangguan kardiovaskuler
• Penurunan kualitas nadi, perfusi perifer atau rerata tekanan arterial
3. Gangguan respirasi
• Peningkatan atau penurunan work of breathing, sianosis
 Bagaimana menilai disfungsi organ
secara obyektif?
P
E
• Diagnosis sepsis ditegakkan bila
L
O PELOD-2 score adalah 11 untuk
D RS tipe A dengan fasilitas
- pemeriksaan lengkap dan 7
2 untuk RS tipe B.
• PELOD-2 to predict mortality (Se
S 75%, Sp 72%).
C •  berkaitan dengan peningkatan
O mortalitas 30.5% dan 7%.
R
E
 Bagaimana menilai disfungsi organ
secara obyektif?

• (konsensus sepsis-3)
P merekomendasikan
- penggunaan skor pSOFA
S sebagai kriteria disfungsi
O organ pada sepsis
F
A
• Terdapat peningkatan skor
pSOFA 2 dari baseline
 Implikasi klinis

Skrining infeksi
1. Diagnosis
Skrining disfungsi organ

identifikasi syok

Tatalaksana infeksi
2. Tatalaksana
Tatalaksana disfungsi organ
Diagnosis Approach

Predisposition factors
Insult (infection)
Respon of inflammatory
Organ dysfunction
1. Terdapatnya Faktor Risiko (P)
• Faktor genetik
• Usia
• Status nutrisi
• Status imunisasi
• Komorbiditas (asplenia, penyakit kronis,
transplantasi, keganasan, kelainan bawan)
• Riwayat terapi (steroid, antibiotik, tindakan invasif)
2. Terdapatnya tanda Infeksi (I)
• Klinis
• Demam atau hipotermia
• Adanya fokus infeksi
• Laboratoris  biomarker infeksi
• Pemeriksaan darah tepi (lekosit, trombosit, rasio
neutrofil : limfosit, shift to the left)
• Pemeriksaan morfologi darah tepi (granula toksik,
dohle body, vakuola dalam sitoplasma)
• C-reactive protein (CRP)
• Prokalsitonin
Pembuktian adanya mikroorganisme : Pemeriksaan apus gram, kultur, PCR
Pencarian fokus infeksi lebih lanjut : urin, feses, LP, pencitraan, sesuai indikasi
3. Tanda inflamasi --> SIRS (R)

• Demam atau hipotermia.

• Takikardia
• Bradikardia
• Takipneu
• Laboratoris: jumlah leukosit, CRP, transaminase
serum, dan prokalsitonin
4. Terdapatnya tanda disfungsi atau gagal organ
(O)
• Warning signs disfungsi organ  kecurigaan adanya disfungsi
organ bila dijumpai salah satu dari 3 tanda klinis:
• Penurunan kesadaran  AVPU
• Gangguan kardiovaskular  kualitas nadi, perfusi, MAP
• Gangguan respirasi  sianosis, WOB ↑ atau ↓

• Kriteria disfungsi organ  skor PELOD 2

• Fasilitas RS tipe A : diagnosis sepsis bila skor ≥ 11
• Fasilitas B atau C : skor ≥ 7
 Alur penegakan diagnosis sepsis

Pasien curiga infeksi

Observasi, evaluasi
ulang kemungkinan
sepsis
Tidak Tidak
Warning signs Masih curiga
disfungsi organ sepsis?

Ya
Ya
Skor PELOD Observasi, evaluasi
≥ 11 atau ≥ 7 ulang kemungkinan
Tidak sepsis
Ya

SEPSIS
Konsensus Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Anak. 2016
 Algorithm of sepsis diagnosis
Patien with suspected of Observe, reevaluate
infection for possible sepsis
(if clinically indicated)

No Tidak
Warning singn of
Sepsis still suspected
organ dysfunction

Yes
Yes
Observe, reevaluate
PELOD 2 score
for possible sepsis
≥ 11 or ≥ 7 No (if clinically indicated)

Yes Despite adequate fluid

resuscitaion, Yes
SEPSIS 1. Vasopressor required to SEPTIC SHOCK
maintain normal MAP (according
to age)
No AND
2. Serum lactate level > 2 mmol/L
KONSENSUS Diagnosis dan tatalaksana sepsis
pada anak. 2016
 Tata
Laksana

Penanggulangan Penanggulangan
infeksi disfungsi organ

Tata laksana penyebab

spesifik sesuai algoritma

Dengue, malaria, TBC, pneumonia,

ISK, demam tifoid, dll
 Tata
Laksana
• Tata laksana infeksi
 Antibiotik : ≤1 jam penegakan sepsis
 Anti-jamur
• Tata laksana disfungsi organ
 Respirasi
 Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik
 Transfusi darah
 Kortikosteroid
 Kontrol glikemik
 Nutrisi
 Menghilangkan sumber infeksi
Tata Laksana Infeksi
 Antibiotika
• Antibiotik empiris
• Pemilihan berdasar:
• Dugaan etiologi infeksi - berbasis antibiogram lokal
• Diagnosis kerja bila sudah ditegakkan
• Usia
• Predisposisi penyakit
• Berikan antibiotik dalam 1 jam sejak diduga sepsis bila
penyebab sepsis belum jelas (ambil kultur sebelumnya)
• Setiap keterlambatan > 3 jam  OR mortalitas 4.8
• AB awal: Tunggal - Broad spectrum
 Antibiotika ....

Antibiotik empiris
broad spectrum

Kultur
Deeskalasi

Spektrum sempit dan

paling sensitif
 Pertimbangkan antibiotika kombinasi
Neutropenia

Multidrug resistant bacteria ESBL, MRSA

Pilihan antibiotik kombinasi:

1. Extended spectrum penicillin* ± aminoglikosida
2. Sefalosporin generasi III atau IV ±
aminoglikosida ± vankomisin
3. Karbapenem ± aminoglikosida ± vankomisin

*Ampisilin sulbaktam
 Algoritma deeskalasi antibiotika
berdasarkan respons pasien

Antibiotik Empiris

Membaik Tidak membaik

TETAP, bila:
DEESKALASI, ESKALASI, bila:
STOP, bila TETAP, bila: Kultur positif dan
bila: Kultur
tidak ada Kultur negatif sensitif, atau
Kultur positif positif/negatif
bukti infeksi Tanda infeksi kultur negatif
Tanda infeksi Klinis memburuk
bakterial masih ada Klinis tetap
masih ada
 Source Control

Rapid diagnosis
Identification
Identification of
of focus
focus infection
infection

As soon as possible

Drainage of abscess
Debridement
Removal infective device
Terapi Anti jamur
• skor Kandida ≥3
• PCT>1,3 ng/mL
Predisposisi

• lini pertama : amphotericin B

atau flukonazol
Pilihan • lini kedua : mycafungin
 Skor kandida
Variabel Kode Skor
pengali
Kolonisasi spesies kandida multifokal 0 = tidak ada 1
1 = ada
Pembedahan saat masuk RS 0 = tidak ada 1
1 = ada
Sepsis berat 0 = tidak ada 2
1 = ada
Nutrisi parenteral total 0 = tidak ada 1
1 = ada

(1 x kolonisasi multifokal) + ( 1 x pembedahan) + (2 x sepsis berat) + (1 x TPN)

Bila skor < 3  sangat tidak mungkin kandidiasis invasif

 Tata Laksana
Disfungsi Organ
Tata laksana hemodinamik

1. Akses vaskuler cepat

2. Resusitasi cairan
3. Obat-obatan (inotropik dan vasoaktif)

Diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Badan Penerbit IDAI 2016
 Resusitasi Cairan
• Jenis cairan: kristaloid atau koloid
• Jumlah cairan: 20 cc/kgBB secara bolus cepat selama 5-10 menit
(menggunakan push and pull atau pressure bag)
• Dapat diulang dengan menilai respons terhadap cairan (fluid
responsiveness).
• Resusitasi cairan dihentikan bila:
• Target resusitasi tercapai
• Bila terjadi refrakter cairan
• Bila muncul tanda overload cairan

Diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Badan Penerbit IDAI 2016
 Menilai respons terhadap cairan
(Fluid responsiveness)

1. Fluid challenge
2. Passive leg raising (PLR)
3. Ultrasonografi
• Pengukuran diameter IVC
• USCOM
4. Arterial waveform
5. Pulse contour analysis
 Target Resusitasi Cairan
 Denyut Jantung normal
 Waktu pengisian kapiler < 2 detik
 Ekstremitas hangat
 Produksi urine > 1 ml/kg/jam
 Kesadaran baik
 Kualitas nadi normal
 Tekanan Darah normal
 Jangan beri cairan berlebihan!!
 Pembesaran hati akut
 Ronkhi basah
 Peningkatan upaya napas
 ↑Tekanan vena Jugularis
 Foto toraks
 Teknik lainnya
 Foto Toraks Gagal Jantung Kongestif

1. Redistribusi vaskular paru

2. Edema interstitial
3. Edema alveolar
 Volume expansion will increase stroke volume
only if ventricles are preload-dependent !!!!

S preload-independence
t
r
o
k
e
V
o
l preload-dependence :
u Every increasing preload will increase Stroke Volume
m
e
Every increasing preload by volume loading

Ventricular preload
 normal heart

S
t
r
o preload-dependence
k
e
V failing heart
o
l

.
u preload-independence
m
e

Ventricular preload
Kuliah ke-2...
 Respiratori
Nilai adakah gagal napas

Status mental, tonus otot, posisi Gawat napas

tubuh, RR, WOB, suara napas, Gagal napas
warna kulit Henti napas

Bebaskan jalan napas Suplemen oksigen

Konsentrasi dan aliran

tinggi  titrasi

Non invasif Invasif

 Non invasif

- Bukan untuk kasus PARDS berat

- Pilihan awal untuk pasien sepsis yang
berisiko mengalami PARDS atau
imunodefisiensi
- Bila tidak perbaikan: intubasi
- Direkomendasikan : Masker oronasal /
Full Facial
- Dapat diberikan sedasi untuk
sinkronisasi dengan ventilator.
 Invasif

Intubasi ....

-Obat untuk induksi  Ketamin dan rokuronium

Ketamin:
• rute : IV. IM,PO
• onset : IV: 30” – 1 ‘ IM: 3 – 4 ‘
• durasi : IV : 5 – 10 ‘ IM 15 – 30 ‘
• dosis : IV: 0.5 – 1 mg/kg IM: 4 – 5 mg/kg
• pilihan untuk intubasi pd hemodinamik tdk
stabil dan bronkospasme
Atropin (antikolinergik)  mencegah hipersekresi
Midazolam  sedasi

- Cuffed ET direkomendasikan untuk PARDS

 Invasif
Ventilator mekanik
- Modus  Tidak ada modus khusus yang direkomendasikan
- Target volume tidal  Tidak boleh lebih dari 10 ml/kgBB
- Pplateau  maksimal 28 (pada kasus dengan komplians
sangat buruk boleh s/d 29-32)
- PEEP  titrasi untuk memperbaiki oksigenasi  perhatikan
interaksi jantung – paru  efek PEEP pada hemodinamik
-Target saturasi:
- 92-97% pada PEEP optimal < 10 cmH2O
- 88 – 92 pada PEEP ≥ 10 cmH2O
- Permissive hypercapnea diijinkan pada PARDS untuk
mencegah toksisitas oksigen pH dipertahankan 7.15 – 7.3
- HFO :
Bila dengan Pplateau > 28 ventilasi dan oksigenasi optimal
tidak tercapai
 Suplemen O2

-Start dengan aliran dan konsentrasi tinggi masker

-Selanjutnya dititrasi  monitoring pulse oximetry
-Target saturasi > 92%
 Sungkup oksigen biasa (simple mask)

• Memberikan konsentrasi 40 -60 %

• 5 - 6 L / menit  40 %
• 6 - 7 L / menit  50 %
• 7 - 8 L/ menit  60 %
• Pada aliran rendah dapat terjadi
penumpukan CO2
Sungkup dengan reservoir
rebreathing / non rebreathing

• Memberikan konsentrasi 60 - 99 %
• Aliran Konsentrasi
 6 L / menit 60 %
 7 L / menit 70 %
 8 L / menit 80 %
 9 L/ menit 90 %
10 L / menit 99 %
Masker Rebreathing (kiri) dan Masker Nonrebreathing (kanan)
Masker non rebreathing
Kanul nasal
• Aliran Konsentrasi
1 L / menit 24 %
2 L / menit 28 %
3 L / menit 32 %
4 L / menit 36 %
5 L menit 40 %
6 L / menit 44 %
KATETER NASAL

• Tidak enak
• Lebih stabil
• Harus srg diganti ( tiap 8 jam )
• FiO2 bisa mencapai 22 – 50%
Gangguan koagulasi
pada sepsis
 Cytokines

Tissue Factor
( + factor VIIa) Plasminogen

Plasminogen
F IX a + F VIII FXa+FV activators
Low level
Plasmin
anticoagulant
Factor IIa (thrombin) - antithrombin III
PAI-1
- Protein-C Fibrin FDPs
Fibrinogen Fibrin - TFPI

Thrombin formation Impairment of Fibrinolysis suppression

mediated by TF anticoagulant pathway by PAI-1

Excess of fibrin Inadequate

formation fibrin removal

Coagulopathy Thrombosis
consumtive, secondary
hyperfibrinolysis Bleeding
 Diagnosis DIC
 Terdapat penyakit yang mendasari!!
 Klinis sesuai
– Bukti klinis trombosis dan atau perdarahan
 Pemeriksaan laboratorium
– Tidak ada pemeriksaan tunggal yang akurat
– Pemeriksaan serial lebih bermanfaat
 Skoring DIC
 Step 1.

Penyakit dasar? (sepsis)

STOP NO YES

Step 2. Pemeriksaan koagulasi

• Jumlah trombosit (x 109/L ): > 100 = 0; ≤ 100 = 1; < 50 = 2

• Pemanjangan PT (detik): < 3 = 0; 3 - 6 = 1; ≥ 6 = 2 (dibandingkan kontrol)
• Fibrinogen (g/L): > 1 = 0; ≤ 1 = 1
• FDP: tidak meningkat = 0; meningkat sedang = 2; sangat meningkat = 3
NOTE:
 Nilai normal PT: 11 - 13,5 detik. Pemanjangan PT harus dibandingkan kontrol
 FDP/D-Dimer (ug/ml): ≤ 4 = 0; > 4 - 8,2 = 2; > 8,2 = 3 *

* Lehman et al. Analytic Validation and Clinical Evaluation of the LIA Test Immunoturbidimetric D-Dimer Assay for
the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. American Journal of Clinical Pathology. 2004:122
 Step 3. Menghitung skor

Step 4. Jika  5 Step 4. Jika < 5

Overt DIC Non overt DIC

Hitung skor tiap hari Hitung ulang skor 1 - 2 hari

Dimodifikasi dari NEJM, 1999;341:586-591

Tata laksana

1. Mengatasi penyakit dasar

2. Terapi suportif dan replacement
3. Kontrol koagulasi
Transfusi darah pada sepsis
 Transfusi PRC
Hemodinamik
stabil?

Ya Tidak

Ambang transfusi
ScvO2 <70%
Hb < 7 g/dL

Ambang transfusi
Hb < 10 g/dL
 Packed Red Cell (PRC)
Dosis
Volume (ml) = 4.8 x ∆ Hb (g/dL) x BB (kg)
atau
Volume (ml) = 1.6 x ∆ Ht (%) x BB (kg)
Kecepatan
2 – 4 jam
Target
 Hb meningkat sesuai target (7 atau 10 g/dL)
 Transfusi Trombosit

Profilaksis Terapi

1. Trombosit < 10.000/mm3

tanpa perdarahan aktif
2. Trombosit < 20.000/mm3
dengan risiko bermakna Trombosit < 100.000/mm3
perdarahan aktif dengan perdarahan aktif
3. Mau menjalani prosedur
invasif dan trombosit yang
dianjurkan > 50.000/mm3
 Trombosit
 2 jenis sediaan trombosit
 Paket standar: donor single pediatrik 40 – 60 ml
 Trombosit aferesis
Dosis:
 5 – 20 kl/kgBB
Kecepatan:
 3 ml/kgBB/jam
Dapat lebih cepat  30 menit, tetapi waspadai reaksi
tranfusi
Target:
Meningkatkan trombosit 50.000 – 100.000/L
 Transfusi Plasma

Pada pasien dengan purpura trombotik

DIC, TTP, Secondary thrombotic

microangiopathy
 Dosis :
 BB < 30 kg  10 ml/kgBB
 BB ≥ 30 kg  1 flabot standar 300 ml
 Kecepatan :
 2 – 4 jam
 Target :
 Meningkatkan 20 – 30% faktor
koagulasi
K Target gula darah 50 – 180 mg/dL
o
n Bila gula darah > 180 mg/dL
t G
r li Turunkan GIR  5 mg/kgBB/menit
o k
l e Gula darah tetap > 180 mg/dL
m
i - Pertahankan GIR
k - Titrasi insulin mulai 0.05 –
0.1U/kg/mnnt  pantau GDS tiap 30
mnt sampai target tercapai

rate (ml/jam) x konsentrasi glukosa (g/dL) x 1000 (mg/g)

GIR
BB (kg) x 60 (mnt/jam) x 100 (mL/dL)
 Nutrisi
• Target dukungan nutrisi pada sepsis:
• Mencegah katabolisme protein
• Mencukupi kebutuhan energi
• Start nutrisi setelah respirasi dan hemodinamik stabil
• Pilihan pertama adalah nutrisi enteral kecuali ada
kontraindikasi
• Obstruksi
• Pasca operasi
• Perdarahan saluran cerna
• Kebutuhan fase akut  65 kCal/kg/hari
Thank You