DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 677 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN PENUNJUKAN JASA K3

DI BIDANG JASA PEMERIKSAAN/PENGUJIAN DAN ATAU
PELAYANAN KESEHATAN KERJA
(Pasal 8 ayat (2) Permenaker No.04 tahun 1995)

Surat permohonan ditujukan kepada :

Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan, c.q Direktur
Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan kerja, Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi
Tembusan : Kepala Kantor Disnaker setempat.

Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb:

01. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
02. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
03. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
04. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan
05. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya
06. Struktur Organisasi Perusahaan
07. Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
08. Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja.
09. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
10. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 lembar.
11. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan yang
diketahui oleh Kepala Dinas Ketenagakerjaan setempat.

Proses yang dilakukan :

I. Pemeriksaan syarat-syarat administrasi.
II. Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Penilai dari Pengawas
Ketenagakerjaan apabila belum melampirkan poin 11 di
atas.
III. Pembuatan Surat Keputusan Penunjukan (berlaku selama 2 (dua tahun).
IV. Pembuatan Surat Penolakan apabila tidak memenuhi syarat.
V. Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan 1(satu) bulan sebelum
berakhir masa berlaku Keputusan Penunjukan dengan melampirkan syarat-
syarat tersebut pada point I dan Laporan Kegiatan selama berlakunya
Keputusan Penunjukan.
 Contoh Formulir Permohonan

Kop. Perusahaan / Instansi

No. : .....
Lamp. : .........
Perihal. : Permohonan untuk menjadi PJK3 Bidang Jasa
Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan Tenaga Kerja Dan Atau
Pelayanan Kesehatan Kerja
Yth,
Direktur Pengawasan
Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Ditjen Binwasnaker, Kemenakertrans RI.
di-

JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi PJK3 Bidang Jasa
Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan Tenaga Kerja Dan Atau Pelayanan Kesehatan
Kerja, sesuai dengan Permenaker No.04 tahun 1995.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :

01. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
02. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
03. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
04. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan
05. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya
06. Struktur Organisasi Perusahaan
07. Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
08. Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja.
09. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
10. Pas foto pimpinan PJK3 ukuran 4X6 cm, berwarna, sebanyak 2 lembar.
11. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan yang
diketahui oleh Kepala Dinas Ketenagakerjaan setempat.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk diproses sesuai
ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,
Contoh Formulir Surat Pernyataan

Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
No. S.T.R Dokter :
No. S.I.P Dokter :
No. SKP Dokter Pemeriksa :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan

Perundang-undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan
bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Binwasnaker.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………………………..20....
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-