Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KARUNIA HUSADA

Kp.Bitung Ds.Kadujaya Rt.003/004 Curug – Tangerang


Telp. (021) 598-4659 Email : karunia husada1388@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dede Yusniawati


Jabatan : Pimpinan Klinik Karunia Husada
No. KTP : 360318661280003
Nama Perusahaan : Klinik Karunia Husada
Alamat Perusahaan : Jl. Veteran no 25 bitung cisereh RT 03/ 04 Kec. Curug Tangerang
No. Telepon/ HP : 085998000858

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu, maka kami bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata serta bersedia untuk
dimasukkan daftar hitam (black list) sekurang-kurangnya selam 2 (dua) tahun.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/ memerlukan dokumen asli
untuk keperluan kualifikasi.
4. Obat yang dibeli melalui e-katalog obat, adalah khusus untuk yang digunakan pasien JKN.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 3 Maret 2017

Dr. Dede Yusniawati

Anda mungkin juga menyukai