Ket Sehat - Sakit (Repaired)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPT PUSKESMAS KENARILANG

KECAMATAN TELUK MUTIARA
SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. Ksr.015.1 / 471.a / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kenarilang dengan mengingat Sumpah
dan Jabatan yang telah diberikan dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :
Nama : Sitti Chotija Uba
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : RT 002 / RW 002. Kel. Kal. Timur
Kec. Teluk Mutiara - Kabupaten Alor
Atas Permintaan : Sendiri

Dengan surat tertanggal : - No. -
Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa dinyatakan
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *
Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Mengikuti Tes Penyuluh Agama Islam.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kenarilang, 10 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 422 / 2016
Nama : Kristina Kamengmai
TTL / Umur : Takaikul, 13 03 1995 / 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Sidongkomang, RT 009 / RW 004. Desa Nailang
Kec. Alor Timur Laut - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Melengkapi Administrasi Pendaftaran PPL di UNTRIP
KALABAHI.
Kenarilang, 09 September 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 423 / 2016
Nama : Dessy Elfriani Lamma Koly
TTL / Umur : Kalabahi, 08 12 1993 / 22 Tahun
Alamat : Bungbali, RT 04 / RW 02. Kel Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Melengkapi Administrasi Pendaftaran PPL di UNTRIP
KALABAHI.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 433 / 2016
Nama : Renawati Aplugi
TTL / Umur : Sikka, 31 Desember 1980 / 35 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Mutiara, RT 004/ RW 002. Kel. Kalabahi Kota

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Melengkapi Administrasi Naik Haji

Dokter Pemeriksa
dr. Linda

NO. Ksr.015.1 / 312 / 2016
Nama : Haviva Inayah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Anos, RT 02 / RW 04. Kel Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Adnimistrasi Untuk Mengikuti Jambore Nasional
di Cibubur
Kenarilang, 01 Juli 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Sofia Linda B. M. Makin

NIP. 19880430 201403 2 004

NO. Ksr.015.1 / 393 / 2016
Nama : Aisya Djahikada
TTL / Umur : Timuabang , 18 07 - 2000 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cokroaminoto RT. 007 / RW. 004 Kel. Wetabua
TB : 156 cm
BB : 45,3 kg
Buta Warna : Ya / Tidak

Dengan surat tertanggal : No.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Kepentingan Praktek di BP2IP Surabaya.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 394 / 2016
Nama : Hery Tomas Adisa
TTL / Umur : Manmas , 27 04 - 2001 / 15 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT. 003 / RW. 004 Kel. Binongko
TB : 163,5 cm
BB : 48,3 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 395 / 2016
Nama : Jefrianus Fanamani
TTL / Umur : Kamalelang , 06 05 - 1997 / 19 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lautinggara, RT. 019 / RW. 007 Kel. Kalabahi Tengah
TB : 156 cm
BB : 46,7 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 396 / 2016
Nama : Jeverson David Lily
TTL / Umur : Mobabaa , 06 05 - 1997 / 15 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Plobamora, RT. 019 / RW. 007 Kel. Kalabahi Tengah
TB : 164,5 cm
BB : 55,3 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 397 / 2016
Nama : Kornelis Duka Laa
TTL / Umur : Tombang , 07 07 - 1997 / 15 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kokar, RT. 006 / RW. 003 Desa. Adang
Kec. Abal - Kabupaten Alor
TB : 164 cm
BB : 46,8 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 398 / 2016
Nama : Markus Mau Kawa
TTL / Umur : Nadda , 21 12 1999 / 17 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kadelang Jl. Mekar Indah, RT. 001 / RW. 006 Kel. Kalabahi Timur
TB : 164, 5 cm
BB : 54,1 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 400 / 2016
Nama : Markus Moikari
TTL / Umur : Kamalelang , 13 12 - 1999 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lautinggara, RT. 019 / RW. 007 Kel. Kalabahi Tengah
TB : 162 cm
BB : 59,1 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 401 / 2016
Nama : Marta M. Sir Bur
TTL / Umur : Tamalabang , 25 03 - 2000 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT. 001 / RW. 001 Desa. Air Kenari
TB : 151 cm
BB : 46,9 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 402 / 2016
Nama : Masyarifa U. Ulumando
TTL / Umur : Kalabahi , 17 08 1999 / 17 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tanjung IX, RT. 005 / RW. 002 Kel. Binongko
TB : 160 cm
BB : 54 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 403 / 2016
Nama : Miliyanti Bunga
TTL / Umur : Kalabahi , 29 08 - 2001 / 15 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Buono, RT. 007/ RW. 003. Desa. Adang Buom
TB : 159,5 cm
BB : 49,6 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 404 / 2016
Nama : Nelson Elugut Lema
TTL / Umur : Alimake , 24 11 - 1999 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jembatan Hitam, RT. 002 / RW. 004
TB : 171,5 cm
BB : 54 cm

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 405 / 2016
Nama : Randi Arifson Telu
TTL / Umur : Alimake , 01 10 1999 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Meuar Indah, RT. 007/ RW. 003. Kel. Kalabahi Timur
TB : 167 cm
BB : 58,8 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 406 / 2016
Nama : Rudi Haryanto Omi
TTL / Umur : Kalabahi , 13 07 - 2000 / 16 Thn
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lombok, RT. 007/ RW. 003. Kel. Kalabahi Timur
TB : 167,5 cm
BB : 53 kg

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 255 / 2016
Nama : Kasman Syaban
TTL / Umur : Lewalu, 09-03-1993 / 23 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : RT 003 / RW 002. Kel/Desa. Lewalu
Kec. Alor Barat Laut - Kabupaten Alor
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Tes Penerimaan SM3T.
Kenarilang, 13 Juni 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 294 / 2016
Nama : Yunita Belang
TTL / Umur : Kupang, 16-06-1983 / 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Lombok No. 04 RT 02 / RW 1. Desa/Kel: Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Perpanjang STRTTK.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 313 / 2016
Nama : Ganty Siska Olea Namangjabar
TTL / Umur : Kalabahi, 16-01-1987
Pekerjaan : -
Alamat : Kenarilang, RT007 RW 002, Kel. Kalabahi Barat
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Pelengkap Administrasi Untuk Melamar Pekerjaan.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 234 / 2016
Nama : Mutmainah Abdullah
TTL / Umur : Watobuku, 14 05 1992 / 14 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : RT 002 / RW 004. Kel/Desa. Maliang
Kec. Pantar Tengah - Kabupaten Alor
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Pelengkap Administrasi Untuk Tenaga Kontrak Tahap II.
Kenarilang, 26 Mei 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 206 / 2016
Nama : Rafii Altahwi Pure
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Marinir RT 004 RW 002. Kel/Desa. Blang Merang
Kec. Pantar Barat - Kabupaten Alor
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Kegiatan Perkemahan Pramuka Madrasah Nasonal ( PPMN )
Ke II Di Ambon, Maluku Tengah, Pantai Liang 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 207 / 2016
Nama : Hidayanti Abubakar
TTL / Umur : Bana, 19 08 2003 / 13 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Muh Saleh No. 15 RT 003 / RW 001. Kel/Desa. Wetabua
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 208 / 2016
Nama : Iqbal Pure
TTL / Umur : Baranusa, 06 04 1970 / 46 Tahun
NIP : 197004002005011004
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Marinir RT 004 / RW 002. Kel/Desa. Biang Merang
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 209 / 2016
Nama : Hijrah Rahim
Pekerjaan : -
Alamat : RT 005 / RW 010. Kel/Desa. Kabir
Kec. Pantar - Kabupaten Alor
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 210 / 2016
Nama : Iwan Naka Werang
TTL / Umur : Labuan Bajo, 03 06 1981 / 35 Tahun
Pekerjaan : Guru Honor
Alamat : RT 005 / RW 010. Kel/Desa. Kabir
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr. 015.1 / 202 / 2016
Nama : Rahmat Purwono, ST
TTL / Umur : Rembang, 09-05-1983 / 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nip : 19830509 200904 1 002
Alamat : RT 002 / RW 001, Kel. Wetabua

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani ini digunakan: Untuk Mengajukan Mutasi / Pindah
Ke Pemerintah Kabupaten Rembang.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521
UPTD PUSKESMAS KENARILANG

NO. Ksr.015.1 / 197 / 2016
Nama : Zulkifli Koho
TTL / Umur : Kalabahi, 17-05-1991 / 24 Tahun
Pekerjaan : -
Nip : -
Alamat : Binongko, RT 008 / RW 003. Kel/Desa. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Melamar Pekerjaan.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 176/ 2016
Nama : Alfred Pen Duka
TTL : Bearuhing 21 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat : Bearuhing, RT 006 / RW 003. Desa. Alila
Kec. Alor Barat Laut Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Melanjutkan Pendidikan.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 384 / 2016
Nama : Jemi Joandri Peni
TTL / Umur : Afengmale, 26 06 - 1990 / 26 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Afengmale, RT 001 / RW 001. Kel/Desa. Teluk Kenari
Kecamatan Teluk Mutiara - Kabupaten Alor
.
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Melamar Pekerjaan.
Kenarilang, 30 Agustus 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /142 / 2016
Nama : Miftahurizqi Geger
TTL / Umur : Nule, 15 09 - 1998 / 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
BB : 45 Kg
TB 163, 5 Cm
Pekerjaan : -
Nip : -
Alamat : Binongko, RT 007 / RW 003. Kel. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi untuk Melanjutkan Pendidikan.
Kenarilang, 15 April 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 126 / 2016
Nama : Shinta
Pekerjaan : Guru ( Honorer )
Nip : -
Alamat : Sawah Lama, RT 004 / RW 002. Desa/Kel. Lendola

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi untuk Mengikuti Kegiatan SG PPG

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 127 / 2016
Nama : Novita Kaminukan
TTL / Umur : Kalabahi, 19 Nopember 1990
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Kartini, RT 003/RW 002 Kel.Nusa Kenari
Kec. Teluk Mutiara Kab Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Penerimaan SDM Kesehatan
Menjadi Tenaga Kontrak Daerah.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /128 / 2016
Nama : Amos Rehabeam Sir
TTL / Umur : Balungada - Alor, 16 05- 1956 / 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Nip : 19560516 198603 1 009
Alamat : Sawa Lama, RT 003 / RW 002. Desa Lendola

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi untuk Mengikuti Kegiatan Diklat
Calon ASESOR.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 109 / 2016
Nama : Marselius Sulla
TTL / Umur : Kalabahi, 30 04 - 1983 / 33 Tahun
Nip :-
Alamat : Moepali, RT 009/ RT 003. Kel. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Keperluan Untuk Kelengkapan Administrasi SG PPG 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 109 / 2016
Nama : Yunia Djeka
TTL / Umur : Pirungdon, 01 06 - 1983 / 32 Tahun
Nip :-
Alamat : Oa Pirungdon, RT 005/ RT 002. Kel. Kalabahi Barat

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Mengikuti Kegiatan PPG

Dokter Pemeri
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /109/ 2016
Nama : Darmawati
TTL / Umur : Kalabahi, 07 06 - 1982 / 33 Tahun
Nip : -
Alamat : Jln Imam Bonjol No 23, RT.002 / RW. 001 Desa Adang Buom

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan : Melengkapi Administrasi Untuk Mengikuti Kegiatan PPG

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 58 / 2015
Nama : Jumar ABD Kadir
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Guru ( PNS )
Nip : 198502092011011010
Alamat : Wetabua RT.002 / RW. 001 Kel. Wetabua

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan : Melengkapi Administrasi Untuk Pemberkasan PPG

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 64 / 2016
Nama : Ogyana Pating Illu
TTL / Umur : Kenarilang, 24 07 1994 / 21 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Nip :
Alamat : RT.001 / RW. 004 Kel. Kal Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Tes Penyuluhan Perikanan
Kenarilang, 17 Maret 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 57 / 2015
Nama : Lahal Duru
TTL / Umur : Banghana, 29 12 1978 / 37 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nip : 19781229 201101 1 001
Alamat : RT.005 / RW. 003 Desa Lewalu

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan : Melengkapi Administrasi Untuk Mengikuti Seleksi Terbuka
Jabatan Pengawas di Lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 58 / 2015
Nama : Haji Djasingtang
TTL / Umur : Latang, 12 10 1981 / 34 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nip : 19811012 201101 1 009
Alamat : RT.005 / RW. 002 Kel. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan : Melengkapi Administrasi Untuk Mengikuti Seleksi Terbuka
Jabatan Pengawas di Lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 019 / 2016
Nama : Usman S. Plaikari
TTL / Umur : Lerabaing, 12-09-1980 / 36 Thn
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Moru, RT.005 / RW. 003, Kel. Moru
Kec. Alor Barat Daya - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan : Melengkapi Persyaratan untuk mengikuti Ibadah Umroh.
Kenarilang, 16 Februari 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 212/ 2015
Nama : Ovika Lina Sabu
TTL / Umur : Lewokukang, 16 01 -1991 / 25 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : RT 001 / RW 001. Ds. Aramaba
Kec. Pantar Tengah - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Melaksanakan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) Program ProDEP (Professional
Development for Education Personnel).

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 505 / 2015
Nama : Sostenes Sikolo, S. Pd
TTL / Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : GURU (PNS)
Alamat : Lautingara, RT 07 / 03. Desa/Kel: Kalabahi Tengah

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Kenarilang, 11 Desember 2015

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /506/ 2015
Nama : Yefta Perang
Pekerjaan : GURU (PNS)
Alamat : RT.01/ RW. 02 Desa/Kel: Maritaing
Kecamatan Alor Timur - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /453/ 2015
Nama : Saida Moka
TTL / Umur : Lewolang, 01 Oktober 1969 / 34 Tahun
NIP : 19691001 201411 2 001
Pekerjaan : CPNS Kementerian Agama Kabupaten Alor
Alamat : Lapangburi, RT.001/ RW. 001 Desa Lewalu
Kecamatan Alor Barat Laut - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *
Dan berdasarkan hasil pemeriksaan di Puskesmas Kenarilang pada tanggal 27 Oktober 2015
yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan Tidak hamil
Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Mengikuti Diklat Prajabatan
K1 dan K2 Kementerian Agama Tahun 2015.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 468 / 2015
Nama : Bahrudin Bala Lou
TTL / Umur : Tereweng, 19 Juni 1967 / 48 Tahun
NIP : 19670619 201411 1 001
Alamat : Tanjung Sembilan, RT 005 / 002. Kel. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /4456/ 2015
Nama : Amina Bere
TTL / Umur : Baranusa, 25 Maret 1975 / 38 Tahun
NIP : 19700325 201411 2 001
Alamat : Baranusa, RT.006/ RW. 003 Desa Blangmerang
Kecamatan Pantar Barat - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /465/ 2015
Nama : Rahmatia Baso
TTL / Umur : Baranusa, 04 Maret 1968 / 47 Tahun
NIP : 19680304 201411 2 001
Alamat : Baranusa, RT.001/ RW. 001 Desa Blangmerang
Kecamatan Pantar Barat - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 461 / 2015
Nama : Muktar Puas
TTL / Umur : Baolang, 12 Mei 1977 / 48 Tahun
NIP : 19770512 201411 1 002
Alamat : RT 002 / 001. Desa Baolang

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 462 / 2015
Nama : Mahmud Kay
TTL / Umur : Baolang, 30 Nopember 1963 / 52 Tahun
NIP : 19631231 201411 1 013
Alamat : RT 006 / 003. Desa Baolang

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /452/ 2015
Nama : Fatma Pusung
TTL / Umur : Tuabang, 20 Pebruari 1978 / 37 Tahun
NIP : 19780220 201411 2 001
Alamat : Kolijahi, RT.003/ RW. 002 Desa Ombay
Kecamatan Pantar Timur - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /458/ 2015
Nama : Masitah Madinah
TTL / Umur : Horowura, 18 Desember 1967 / 48 Tahun
NIP : 19671218 201411 2 001
Alamat : Kabir, RT.004/ RW. 002, Desa Kabir
Kecamatan Pantar - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 /458/ 2015
Nama : Syamsidar Syamsudin Majid
TTL / Umur : Kupang, 24 April 1970 / 45 Tahun
NIP : 19700424 201411 2 002
Alamat : RT.001/ RW. 001, Kel. Wetabua

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT. 24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 457 / 2015
Nama : Kamludin Sy. Saleh
TTL / Umur : Kupang, 04 Juni 1978 / 37 Tahun
NIP : 19780604 201411 1 001
Alamat : Jl. Kamboja, RT 012 / 004. Kel. Wetabua

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 188 / 2015
Nama : Nadriani Bahrudin
TTL / Umur : Lewalu, 24-02-1998 / 18 Tahun
NIP : -
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lewalu, RT 007 / RW 004. Desa/Kel. Lewalu

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Melengkapi Administrasi Untuk Melanjutkan Pendidikan.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 334 / 2016
Nama : Samiun Abdullah, S.Pi
Umur/ TTL : Labala, 04 05 - 1978 / 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
NIP : 197805042014111001
Pekerjaan : Calon Pegawai Negri Sipil ( CPNS )
Alamat : Baranusa, RT 008 / RW 004. Desa/Kel. Baranusa
Kec. Pantar Barat - Kabupaten Alor
Atas Permintaan : Kantor Kementrian Agama Kabupaten Alor

Dengan surat tertanggal : 01 Agustus 2016 No. B-1267 / Kk.20.5 / 1 / KP.00.3 / 08 / 2016
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Kegiatan Diklat Prajabatan CPNS Gol. I dan Gol II Tenaga
Honorer KI dan K2 Angkatan XIII Dan Golongan III Tenaga Honorer KI dan K2 Angkatan III
Tahun 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 339 / 2016
Nama : M. Suharta Jaya Adi Candra
Umur/ TTL : Kalabahi, 20 09 - 1996 / 20 Tahun
NIP :
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Jl. R. A Kartini, RT 004 / RW 002. Desa/Kel. Kalabahi Kota

Dengan surat tertanggal :
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *
Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen dan Tes Buta Warna.
Surat Keterangan ini digunakan: Sebagai Persyaratan untuk Mengurus Surat Ijin Mengemudi
(SIM).

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521

NO. Ksr.015.1 / 340 / 2016
Nama : Djayana
Umur/ TTL : Kalabahi, 08 11 - 1990 / 26 Tahun
NIP :
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Jl. R. A Kartini, RT 004 / RW 002. Desa/Kel. Kalabahi Kota

Dengan surat tertanggal :
*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *
Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen dan Tes Buta Warna.
Surat Keterangan ini digunakan: Sebagai Persyaratan untuk Mengurus Surat Ijin Mengemudi
(SIM).

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. Ksr.015.1 / 472 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kenarilang, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Stince Delina Bely
Pekerjaan : PNS
Nip : 19810911 201212 2 002
Alamat : Jln. Bungabali, RT 001 / RW 002. Desa/Kel: Kalabahi Timur
Telah diperiksa dan dinyatakan benar-benar dalam keadaan S A K I T maka yang

bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga) hari, Terhitung tanggal 12 Oktober 14
Oktober 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Theosudora Lily


NO. Ksr.015.1 / 473 / 2016
bahwa :
Nama : Silpa Mauring`
Pekerjaan : IRT
Alamat : Airkenari, RT 06 / RW03. Desa Air kenari
Telah diperiksa dan dinyatakan benar-benar dalam keadaan S A K I T dengan diagnosis

Gastritis Kronis + HT Gr I. Maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 1 (Satu ) hari
mulai tangal 12 Oktober 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Theosudora . Lily


NO. Ksr.015.1 / 80 / 2016
bahwa :
Nama : Eka Minamsiwati Akbar
Pekerjaan : -
NIP : -
Alamat : Moepali, RT.005 / RW.003. Desa Motombang

Gangguan Psikotik.
Kenarilang 29 Maret 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NIRPTT.24.1.0056521
PUSKESMAS KENARILANG

NO. Ksr.015.1 / 339 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini: Dokter Puskesmas Kenarilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Eka Minamsiwati Akbar
Pekerjaan : -
NIP : -
Alamat : Moepali, RT.005 / RW.003. Desa Motombang
Kec. Teluk Mutiara - Kabupaten Alor.
Benar-benar dalam keadaan S A K I T , dan telah mendapat Perawatan dan

Pengobatan di Puskesmas Kenarilang, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 2
( 2 ) hari mulai tangal 27 - 28 Mei 2016.

Dokter Pemeriksa
( dr. Isra Baly )

NRPTT. 24. 1. 0056521

NO. Ksr.015.1 / 426 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini: Dokter Puskesmas Kenarilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Erik Feriyadin
Pekerjaan : POLRI
Alamat : RT.003 / RW.002. Kel. Kalabahi Kota
Kec. Teluk Mutiara - Kabupaten Alor.
Benar-benar dalam keadaan S A K I T . (Hemoroid Grade II ) dan telah mendapat

Perawatan dan Pengobatan di Puskesmas Kenarilang, maka yang bersangkutan perlu diberikan
istirahat selama 3 ( Tiga ) hari mulai tangal 14 September 2016 17 September 2016.

Dokter Pemeriksa
( dr. Suharno )

NO. Ksr.015.1 /141 / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini: Dokter Puskesmas Kenarilang, dengan ini

menerangkan bahwa:
Nama : YOKSAN LAHAL

NIP/NRPTT : -
Umur : Afeng male, 23 Agustus 1988/ 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Afeng male RT.004 / RW 002. Desa. Teluk Kenari
Benar-benar dalam keadaan S A K I T, dan telah mendapat Perawatan dan Pengobatan

di Puskesmas Kenarilang, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 2 (Dua) hari
mulai tangal 14 s/d 15 April 2016.

Dokter Puskesmas Kenarilang
( dr. Isra Baly )

NRPTT. 24. 1. 0056521
SURAT KETERANGAN HAMIL

NO. Ksr.015.1 / 263 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Kenarilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Deliani Koto

NIP/NRPTT :
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : RT.009 / Rw. 003 Desa Air Kenari
- NTT
Bahwa yang bersangkutan benar - benar dalam keadaan H A M I L, sesuai dengan

hasil pemeriksaan tanggal 23 Juni 20152Keterangan ini dibuat untuk melengkapi administrasi cuti
melahirkan. 011 .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kenarilang, 23 Juni 201527 Ja

Bidan Puskesmas Kenarilang,
Afia Moupulo
Nip : 19711115 199103 2 007
SURAT KETERANGAN HAMIL

NO. Ksr.015.1 / 137 / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Kenarilang, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NRPTT : -
Umur :
Pekerjaan : -
Alamat : RT.009 / Rw. 003 Kel. Binongko
Bahwa yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan H A M I L sesuai dengan hasil

pemeriksaan Kehamilan, TD : / dalam keadaan normal dengan usia kehamilan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
, Kenarilang,24 Februari
Dokter Puskesmas Kenarilang
dr. Bangun H.P.L Gaol

Nip.195801051976022003 NRPTT. 24.1.0048834
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

NO. Ksr.015.1 / 156 / 2015
Yang bertandatangan di bawah ini Bidan Kordinator Puskesmas Kenarilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Hamidah Koda
NIP/NRPTT : 19760312 201411 2 002
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : CPNS (Guru)
Alamat : Kolijahi, RT 004/ RW 002, Desa Ombay
Kecamatan Pantar - Kabupaten Alor

Bidan Kordinator Puskesmas Kenarilang
Afia Moupulo
Nip.19711115 199103 2 007

NO. Ksr.015.1 / 514 / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kenarilang, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : Maria Goreti Nago Doa
NIP/NRPTT : -
Umur : Wolo Wea, 28 - 02 - 1982 / 32 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : RT.002 / Rw. 004. Kel. Kalabahi Timur
Bahwa yang bersangkutan benar-benar SAKIT dan telah mendapat perawatan dan
pengobatan Paket OAT FDC sejak tanggal 10 Juli 2013. Sesuai hasil Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas dinyatakan BTA Positif. Untuk itu Penderita tersebut harus mendapat pengobatan
selama 2 (dua) bulan yaitu :
1. Fase Insentif 2 (dua) bulan, minum Paket OAT setiap hari
Maka yang bersangkutan tersebut di atas, perlu diberikan istirahat

Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227
NOMOR : ISTIMEWA
LAMPIRAN : 1 (SATU) JEPITAN
PERIHAL : PENGADUAN MASYARAKAT
Kepada
YTH. Ketua DPRD Kab Alor
Di
Kalabahi
Dengan Hormat
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Jhon Manilani, S.Pd.k
2. Hendri, S.Pd.k
3. Erna Julita Mautuka, S.Pd.k
Kami samapikan Kepada Bapak, bahwa sesuai dengan Pengunguman dari Bupati Alor
tentang penetapan Peserta yang dinyatakan lulus testing penerimaan Calon Pegawai Negara Sipil
Daerah Kabupaten Alor Formasi Tahun anggaran 2010, maka kami dinyatakan lulus pada Formasi
Guru Pendidikan Agama Kristen. Namun menjelang penerbitan Surat Keputusan(SK) dan Nomor
Induk Pegawai(NIP), pihak Badan Kepegawaian Daerah(BKD) Kab.Alor menyatakan bahwa NIP
kami tidak dapat diproses dengan alasan yang bagi kami simpang siur dan tidak jelas.
Untuk itu sebagai masyarakat lemah, kami mengadukan dan memohon Kepada Bapak, agar
kiranya Bapak menindaklanjuti dan menyelesaikan persoalan yang kami hadapi ini. Bersama ini
kami lampirkan kronologis persoalan yang menimpa kami serta data pendukung.
Demikian pengaduan kami, sudi kiranya bapak menindak lanjuti dan menyelesaikan, atas
perhatian Bapak di ucapkan terima kasih.
Kalabahi, 8 Juni 2010

Hormat Kami :
1. Jhon Manilahi, S.Pd.k 1..
2. Hendri, S.Pd.k 2
3. Erna J Mautuka, S.Pd.k 3 .....
Tembusan :
Dengan Hormat disampaikan
Kepada Yth. :
1. BKN Regional X Denpasar di Denpasar
2. Sekda Kab Alor di Kalabahi
3. Asisten III Kab Alor di Kalabahi
4. Ketua Komisi DPRD Kab Alor di Kalabahi
5. Ketua Fraksi DPRD Kab. Alor di Kalabahi
6. Kepala Banwasda Kab. Alor di Kalabahi
7. Kepala Kesbang Linmas Kab. Alor di Kalabahi
8. Kepala Pol PP Kab Alor di Kalabahi
9. Arsip
NOMOR : ISTIMEWA
LAMPIRAN : 1 (SATU) JEPITAN
PERIHAL : PENGADUAN MASYARAKAT
Kepada
YTH. Bupati Alor
Di
Kalabahi
Dengan Hormat
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Jhon Manilani, S.Pd.k
2. Hendri, S.Pd.k
3. Erna Julita Mautuka, S.Pd.k
Kami samapikan Kepada Bapak, bahwa sesuai dengan Pengunguman dari Bupati Alor
tentang penetapan Peserta yang dinyatakan lulus testing penerimaan Calon Pegawai Negara Sipil
Daerah Kabupaten Alor Formasi Tahun anggaran 2010, maka kami dinyatakan lulus pada Formasi
Guru Pendidikan Agama Kristen. Namun menjelang penerbitan Surat Keputusan(SK) dan Nomor
Induk Pegawai(NIP), pihak Badan Kepegawaian Daerah(BKD) Kab.Alor menyatakan bahwa NIP
kami tidak dapat diproses dengan alasan yang bagi kami simpang siur dan tidak jelas.
Untuk itu sebagai masyarakat lemah, kami mengadukan dan memohon Kepada Bapak, agar
kiranya Bapak menindaklanjuti dan menyelesaikan persoalan yang kami hadapi ini. Bersama ini
kami lampirkan kronologis persoalan yang menimpa kami serta data pendukung.
Demikian pengaduan kami, sudi kiranya bapak menindak lanjuti dan menyelesaikan, atas
perhatian Bapak di ucapkan terima kasih.

Hormat Kami :
1. Jhon Manilahi, S.Pd.k 1..
2. Hendri, S.Pd.k 2
3.Erna J Mautuka, S.Pd.k 3 .....
MENGESAHKAN :
Salinan / foto copy sesuai dengan aslinya
a.n. Kepala UPT Puskesmas Kenarilang
KTU
(ANDERIAS OLANG)
NIP.196208161987031015
SURAT KETERANGAN PENGOBATAN TB

NO. Ksr.015.1 / . / 2009
Yang bertandatangan di bawah ini Pengelola TB Puskesmas Kenarilang, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : ELISABET
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIP : -
Pekerjaan : -
Alamat : DESA AIR KENARI
KEC. TELUK MUTIARA KAB. ALOR - NTT
Bahwa yang bersangkutan benar benar berobat lanjutan paket TB rujukan dari
Puskesmas Jakarta Selatan, di Puskesmas Kenarilang Kabupaten Alor Prop NTT sejak tanggal 15
Januari 2009 dan penderita tersebut dinyatakan sembuh pada tanggal 31 Mei 2009, dengan hasil
pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Kenarilang No. Lab. 035 Hasil Negatif.
Demikian surat keterangan pengobatan TB ini dibuat untuk dapat diketahui selanjutnya.

Pengelola Program TB Pusk. Kenarilang
Anderias Olang
Nip. 140 198 133

SURAT KETERANGAN MENYELESAIKAN PENELITIAN

NO. Ksr.015.1 / / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : John Silwanus Kaku
Alamat : FKM Undana Kupang
Kebangsaan : Indonesia
Judul : APLIKASI SOFTWARE EPI INFO VERSI 3.3 DALAM PEMBUATAN
DATA BASE PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KENARILANG
KECAMATAN TELUK MUTIARA KAB.ALOR
Telah menyelesaikan penelitian di Puskesmas Kenarilang Kecamatan Teluk Mutiara Kab.Alor.

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
An.KTU UPTD Puskesmas Kenarilang
Anderias Olang
Nip. 196208161987031015

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO. UP.800 / / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : Jumina J Waang

2. NIP : 195801051976022003
3. Pangkat/Gol ruang : Penata/III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : dr.Puguh Setyawan

2. NIP : 196903112010011009
3. Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk.I/III b
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Alor
b. Nomor : BKD 813.2.3/911/2010
c. Tanggal : 3 Mei 2010
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil : 1 Januari 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai dokter umum di Puskesmas Kenarilang sejak
tanggal 17 Juni 2010.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Yang membuat pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
Jumina J Waang
NIP. 195801051976022003

SURAT KETERANGAN
NO. Ksr.015.1 / 082 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
Nama : Jumina J Waang
NIP : 195801051976022003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Alor
Menyatakan bahwa :
No Nama/NIP Pangkat/Gol Ruang Ditempatkan
1. Dr.Puguh Setyawan Penata Muda Tk I/III b Puskesmas Kenarilang

196903112010011009
Telah melaporkan diri di UPTD Puskesmas Kenarilang Kecamatan Teluk Mutiara pada tanggal 17
Juni 2010.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Camat Teluk Mutiara Kepala UPTD Puskesmas Kenarilang
Yermias Blegur,SH Jumina J Waang
NIP.196301031983031011 NIP.195801051976022003
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN TELUK MUTIARA KEL.KALABAHI BARAT
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah Kalabahi Barat Kecamtan Teluk
Mutiara dengan ini memberikan surat keterangan domisili kepada :
Nama : .
Tempat Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Agama : .
Kebangsaan : .
Alamat : .
RT RW
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa/Lurah Kalabahi Barat dan
diberikan surat keterangandomisili untuk kepentingan seperlunya.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
jabatan dan diberikan kepada yang besangkutan untuk dipergunakansebagaimana mestinya.
Kalabahi,
Kepala Desa /Lurah Kalabahi Barat
_____________________________

NO. Ksr.015.1 / 356 / 2016
bahwa :
Nama : Orias Falaid
TTL / Umur : Afengmale, 27 02 - 1986 / 30 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Afengmale, RT.007 / RW. 004, Kel. Teluk Kenari

di Puskesmas Kenarilang dengan diagnosa Dyspepsia Syadrom, maka yang bersangkutan perlu
diberikan istirahat selama 3 ( Tiga ) hari terhitung tanggal 6 s/d 8 Agustus 2016.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dokter Pemeriksa,
dr. Stiven

NO. Ksr.015.1 / 293 / 2014
Nama : Ice Dianace Singhina

Umur : Kalabahi, 17-08-1983 / 31 Tahun
NIP/NRPTT : 19830817201002032
Pekerjaan : PNS ( Guru SD )
Alamat : Kenarilang , RT 007 / RW.002 , Kel. Kalabahi Barat

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melengkapi Administrasi untuk Mengikuti Diklat
Kurikulum T.A 2013

Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / 515 / 2014
Nama : Yanto J Maniley

Umur : Kalabahi, 07-02-1995 / 19 Tahun
NIP/NRPTT : -
Pekerjaan : -
Alamat : Seilaan TR 07 / RW 04 Desa Lendola

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melengkapi Administrasi untuk Mengikuti Tes TNI

Dokter Pemeriksa,
dr. Desima M. Advena

NRPT 24.1.0054086


NO. Ksr.015.1 / 403 / 2015
bahwa :
Nama : fajrian
NIP/NRPTT : -
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Afengmale, RT 06 / RW 02. Kel. Binongko

di Puskesmas Kenarilang, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 2 ( Dua ) hari
terhitung tanggal 01 September s/d 02 September 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KTU Puskesmas Kenarilang
ANDERIAS OLANG
Nip. 196208161987031015


NO. Ksr.015.1 / 269 / 2014
Nama : Sri suraida Zamzami Duru

Umur : 29 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 005 / RW 003 Desa Adang Buom

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melengkapi Administrasi untuk Mengikuti Kegiatan
Diklat Kurikulum T. A. 2013 .

Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 270 / 2014
Nama : Sarija Bana

Umur : 31 Tahun
NIP/NRPTT :
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat : RT 004 / RW 002 kel.Wetabua

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 271 / 2014
Nama : Inggit Irawati Kau

Umur : 42 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 005 / RW 003 Kel Nusa Kenari

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 272 / 2014
Nama : Yuliance Sir Wonng

Umur : 30 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 003 / RW 002. Desa Merdeka

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 273 / 2014
Nama : Maria Greti Beli

Umur : 47 Tahun
NIP/NRPTT : 196703292005012006
Alamat : RT 009 / RW 004 Kel Kalabahi Kota

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 274 / 2014
Nama : Samalina Haan

Umur : 50 Tahun
NIP/NRPTT : 196406262006042009
Alamat : RT 005 / RW 003 Ihingdon
Kecamatan Alor Barat Laut - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 275 / 2014
Nama : Rosalina Modu

Umur : 46 Tahun
NIP/NRPTT : 196710132006042010
Alamat : RT 008 / RW 004 Oa Mate
Kecamatan Alor Barat Laut- Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 276 / 2014
Nama : Siti Aisyah Kiko

Umur : 25 Tahun
NIP/NRPTT : -
Pekerjaan : Guru SD ( Honorer )
Alamat : RT 002 / RW 003 Kel. Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 277 / 2014
Nama : Sulaiman Laka S. Pdi

Umur : 32 Tahun
NIP/NRPTT : -
Alamat : Lipa, RT 003 / RW 004 Kel. Kalabahi Tengah

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 278 / 2014
Nama : Nasrullah Lema Pas

Umur : 27 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 002 / RW 001 Pura Barat
Kecamatan Pulau Barat - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 279 / 2014
Nama : Yantikui SY. Lema

Umur : 34 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : Kadelang, RT 001 / RW 004Kel. Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 280/ 2014
Nama : Sitti Mariama

Umur : 18 Tahun
NIP/NRPTT : -
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kampung Cina, RT 001 / RW 001 Kel. Kalabahi Kota

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melengkapi Administrasi untuk Melanjutkan
Pendidikan .

Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 281 / 2014
Nama : Maria Yumeliana Irmiyanti

Umur : 37 Tahun
NIP/NRPTT : 197707202006042005
Alamat : RT 009 / RW 005 Kel. Kalabahi Tengah

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 282 / 2014
Nama : Roulina Lingga

Umur : 38 Tahun
NIP/NRPTT : -
Alamat : RT 012 / RW 004 Kel. Binongko

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 283 / 2014
Nama : Sanci B. Maleimakuni

Umur : 35 Tahun
NIP/NRPTT : 197907182005012017
Alamat : RT 008 / RW 003 Kel. Kalabahi Barat

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 285 / 2014
Nama : Frince L Asamau

Umur : 28 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 002 / RW 001 Desa Pantedeere
Kecamatan Kabola - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 287 / 2014
Nama : Petrus F Plaikary

Umur : 30 Tahun
NIP/NRPTT : 198401232009041002
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : RT 010 / RW 004 Kel. Mutiara

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 286 / 2014
Nama : Marianus Manek

Umur : 46 Tahun
NIP/NRPTT : 196811052006041001

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 288 / 2014
Nama : Markus Weni

Umur : 45 Tahun
NIP/NRPTT : 196903012005011009
Alamat : RT 0010 / RW 004 Kel. Mutiara

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 289 / 2014
Nama : Agustina Wyni Oiladang

Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perenpuan
NIP/NRPTT : 195509171982022002
Alamat : RT 003 / RW 006 Kel. Abad

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 290 / 2014
Nama : Nalince Lalape Amapd

Umur : 57 Tahun
NIP/NRPTT : 195706141982022002
Alamat : RT 005 / RW 003 Kel. Abad

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 291 / 2014
Nama : Timotius Romelus Pesang

Umur : 43 Tahun
NIP/NRPTT : 197112012005011013
Alamat : RT 007 / RW 004 Kel. Welai Timur
Kecamatan Alor Tengah Utara - Kabupaten Alor

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 292 / 2014
Nama : Sepnat Baintela, SPD

Umur : 31 Tahun
NIP/NRPTT : 198303032010011037

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 293 / 2014
Nama : Yeremia S Wabang, S Pd

Umur : 28 Tahun
NIP/NRPTT :

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 294 / 2014
Nama : Markus E. Maudika S.Pd

Umur : 28Tahun
NIP/NRPTT :

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 295 / 2014
Nama : Herlinda Y. Hanamou, S.Pd

Umur : 26 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 005 / RW 003 Desa Kopidil

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 296 / 2014
Nama : Marselina Manibila

Umur : 58 Tahun
NIP/NRPTT : 195609151982022003

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / 297 / 2014
Nama : Jublina KalangMani S, PAK

Umur : 31Tahun
NIP/NRPTT :

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 298 / 2014
Nama : Kristiana Nonia Laure S, Pd

Umur : 35 Tahun
NIP/NRPTT :
Alamat : RT 004 / RW 002 Desa Air Kenari

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / 299 / 2014
Nama : Uliyana Dahoklory S,Pd

Umur : 31Tahun
NIP/NRPTT : 198307072010012032
Alamat : RT 010 / RW 005 Hombul

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / 300 / 2014
Nama : Dominggus Blegur

Umur : 58 Tahun
NIP : 195612221979011003
Pekerjaan : Guru

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / 303 / 2014
Nama : Andam Dewi Kapa

Umur : 43 Tahun
NIP/NRPTT : 197109212006042008

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri
NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 302/ 2014
Nama : Welmince Weni S, Pd

Umur : 26 Tahun
NIP/NRPTT :

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 304 / 2014
Nama : Salita Naomi Benu

Umur : 31 Tahun
NIP/NRPTT : 198309172010012023
Pekerjaan : PNS (Guru )

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227


NO. Ksr.015.1 / 304 / 2014
Nama : Salita Naomi Benu

Umur : 31 Tahun
NIP/NRPTT : 198309172010012023
Pekerjaan : PNS (Guru )

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *


Dokter Pemeriksa,
dr. Tika Widyafitri

NRPT 24.100.5227

NO. Ksr.015.1 / / 2016
Nama : Markus Makau
TTL / Umur : Nada, 20 12 - 1991 / 17 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Kristen
Alamat : RT. 001 / RW. 001 . Kel./Desa. Kalabahi Timur

*SEHAT*
* TIDAK SEHAT *

Surat Keterangan ini digunakan: Untuk Persyaratan Pengambilan BST dan Buku Pelaut.

Dokter Pemeriksa
dr. Isra Baly

NRPTT. 24.1.0056521
DARI PUSKESMAS
KENARILANG
NO. Ksr.015.1 / 430 / 2016
bahwa :
Nama : ORIAS MULE
TTL / Umur : Afengmale, 19-09-1965
NIP : 196509191991081001
Pekerjaan : PNS
Alamat : Afengmale, Desa Teluk Kenari, RT/RW 008/004

Dyspepsia syndrome dan telah mendapat Perawatan dan Pengobatan di Puskesmas
Kenarilang, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal
26 September 2016 28 September 2016.

Dokter Pemeriksa
dr. Christoforus S. Layantara

Ket Sehat - Sakit (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket Sehat - Sakit (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS KENARILANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 10 Oktober 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 04 Oktober 2016

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 01 Juli 2016

dr. Sofia Linda B. M. Makin

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri

Tanpa Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Rontgen

Kenarilang, 09 September 2016

dr. Isra Baly

SURAT KETERANGAN SEHAT

Atas Permintaan : Sendiri