PEMERINTAH KABUPATEN TANJUsNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS II TUNGKAL ILIR

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

SURAT KETERANGAN SEHAT MATA

Nomor :

/RHS/PKMIIKa. Tungkal/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal Menerangkan Bahwa :
Nama

: ALDI GILANG RAMADHAN

Umur

: 14 Tahun

Pekerjaan

: Pelajar SMP N. 1 Kuala Tungkal

Alamat

:-

Telah diperiksa Kesehatan di Puskesmas II Kuala Tungkal pada Tanggal 09 November 2015
dengan hasil : BUTA WARNA
Demikianlah Surat Keterangan ini merupakan hasil SKRINING KESEHATAN MATA.
Keterangan Kesehatan Mata ini berlaku selamanya sebagai pertimbangan untuk
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
Kuala Tungkal,
Dokter yang memeriksa

( dr. BUDIHATI RASYIDI )

NIP. 19560607 198502 2 001

2015

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS II TUNGKAL ILIR

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor :

/RHS/PKMII TKL. Ilir/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Tungkal Ilir dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama

: ANANDA SINDI JULIA

Umur

: 14 Tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: . Parit Sinar Wajo

Berdasarkan hasil pemeriksaan Test Narkoba yang terdiri dari :

- Morphin
- Amhetamin
- Methampetamin & THC

:
:
:

+ / + / + / -

Tes ini dilakukan dengan menggunakan sample urine dengan :

Rapid Test (Advanced Quality ) Stick Test.
Pada tanggal : 20 April 2016
Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : ................................................
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
MELANJUTKAN PENDIDIKA
Dan berlaku selama : 3 (tiga) bulan
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kuala Tungkal
Pada Tanggal : 20 April 2016
Dokter yang memeriksa

( dr. REZKY AMELIA )

NIP. 19870803 201503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS II TUNGKAL ILIR

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor :

/RHS/PKMII TKL. Ilir/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Tungkal Ilir dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama

: ANANDA SINDI JULIA

Umur

: 14 Tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Parit Sinar Wajo

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami terhadap yang bersangkutan pada tanggal : 20 April 2016
Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dan berlaku selama : 3 (tiga) bulan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tinggi Badan

: 139 Cm

Berat Badan

: 42

Gol. Darah

:(B)

Kg

Dikeluarkan di : Kuala Tungkal

Pada Tanggal : 20 April 2016

Dokter yang memeriksa

( dr. REZKY AMELIA )

NIP. 19870803 201503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS II TUNGKAL ILIR

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor :

/RHS/PKMIIKa. Tungkal/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Tungkal Ilir dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama

: ALBROSTON SIMANJUNTAK

UMUR

: 14 TAHUN

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Ketapang RT.020 No. 70 Kel. Tungkal Harapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan Test Narkoba yang terdiri dari :

- Morphin
- Amhetamin
- Methampetamin & THC

:
:
:

+ / + / + / -

Tes ini dilakukan dengan menggunakan sample urine dengan :

Rapid Test (Advanced Quality ) Stick Test.
Pada tanggal : 07 April 2016
Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dan berlaku selama : 3 (tiga) bulan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kuala Tungkal
Pada Tanggal : 07 April 2016
Dokter yang memeriksa

( dr. REZKY AMELIA )

NIP. 19870803 201503 2 001!Q