PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

SURAT KETERANGAN SAKIT

No :
/RHS/PKM II/2015

SURAT KETERANGAN SAKIT

No :
/RHS/PKM II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal,

Menerangkan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal,

Menerangkan Bahwa :

Nama

: .

Nama

Umur

: Tahun

Umur

: Tahun

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

: ..

Alamat

: ..

Memang benar dalam keadaan SAKIT dan Perlu Perawatan dan Pengobatan

Memang benar dalam keadaan SAKIT dan Perlu Perawatan dan Pengobatan

selama 3 (Tiga) hari Terhitung mulai tanggal, .

selama 3 (Tiga) hari Terhitung mulai tanggal, . 2015

Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini diberikan, Semoga yang berkepentingan

Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini diberikan, Semoga yang berkepentingan

memakluminya dan Terima Kasih

memakluminya dan Terima Kasih

Kuala Tungkal, 2015

Kuala Tungkal,

Dokter yang memeriksa

Dokter yang memeriksa

dr. BUDIHATI RASYIDI

NIP. 19560607 198502 2 001

dr. BUDIHATI RASYIDI

NIP. 19560607 198502 2 001

2015

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal
PELAYANAN RUJUK MEDIS UMUM PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL

PELAYANAN RUJUK MEDIS UMUM PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL

Kuala tungkal, ..2015
Yth. Dr..
RSU D.

Kuala tungkal, ..2015

Yth. Dr..
RSU D.
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,

Bersama ini kami mohon bantuan TS memeriksa /mengobati merawat sejumlah

Bersama ini kami mohon bantuan TS memeriksa /mengobati merawat sejumlah

OS :

OS :
Nama

: .

Umur

: . Tahun.

Alamat

:.

Nama

: .

Umur

: . Tahun.

Alamat

:.

Keluhan Utama :

Keluhan Utama :
Hasil Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan :
Mohon disediakan untuk mengabarkan kepada kami hasil pemeriksaan dan saran
Mohon disediakan untuk mengabarkan kepada kami hasil pemeriksaan dan saran
pengobatan dari TS.
Salam Sejawat
Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal
dr. BUDIHATI RASYIDI
NIP. 19560607 198502 2 001

pengobatan dari TS.

Salam Sejawat
Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal

Dr. BUDIHATI RASYIDI

NIP. 19560607 198502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal
SURAT KETERANGAN SEHAT
No :
/RHS/PKM II/2015

SURAT KETERANGAN SEHAT

No :
/RHS/PKM II/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal,
Menerangkan Bahwa :
Nama

: .

Umur

: ..TAHUN

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal,

Menerangkan Bahwa :
Nama

: ..

Umur

: . Tahun

Pekerjaan

: .

Alamat

Telah diperiksa Kesehatan diPuskesmas Kuala Tungkal Pada

Telah diperiksa Kesehatan diPuskesmas Kuala Tungkal Pada
Tanggal : .. 2015 dengan hasil : S E H A T.
Demikianlah Surat Keterangan inidibuat guna melengkapi persyaratan
.
Tinggi Badan

: ..Cm

Berat Badan

: .. Kg

Golongan Darah

:(.)

Keterangan sehat ini berlaku 3 (tiga) bulan dari tanggal dikeluarkan.

Tanggal:.2015 dengan hasil : S E H A T.

Demikianlah Surat Keterangan inidibuat guna melengkapi persyaratan
.
Tinggi Badan

: . Cm

Berat Badan

: Kg

Golongan Darah

:(.. )

Keterangan sehat ini berlaku 3 (tiga) bulan dari tanggal dikeluarkan.

Kuala Tungkal, ..2015
Dokter yang memeriksa

Kuala Tungkal, .. 2015

Dokter yang memeriksa
dr. BUDIHATI RASYIDI
NIP. 19560607 198502 2 001
dr. BUDIHATI RASYIDI
NIP. 19560607 198502 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL
Jalan. Prof. DR. Sri Soedewi MS. SH. Kuala Tungkal

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(JAMKESMAS)

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(JAMKESMAS)

PELAYANAN RUJUK MEDIS PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL

PELAYANAN RUJUK MEDIS PUSKESMAS II KUALA TUNGKAL

Kuala tungkal, ..2013

Yth. Dr..
RSU D.

Kuala tungkal, ..2013

Yth. Dr..
RSU D.

Dengan Hormat,

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mohon bantuan TS memeriksa /mengobati merawat sejumlah OS :

Bersama ini kami mohon bantuan TS memeriksa /mengobati merawat sejumlah OS :

Nama

: .

Nama

: .

Umur

: . Tahun.

Umur

: . Tahun.

No. Reg.PPKS-BBM : ...

No. Reg.PPKS-BBM : ...

Alamat

Alamat

:.

:...........................................................................

Keluhan Utama :

Keluhan Utama :

Hasil Pemeriksaan :

Hasil Pemeriksaan :

Mohon disediakan untuk mengabarkan kepada kami hasil pemeriksaan dan saran

Mohon disediakan untuk mengabarkan kepada kami hasil pemeriksaan dan saran

pengobatan dari TS.

pengobatan dari TS.

Salam Sejawat
Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal
dr. BUDIHATI RASYIDI
NIP. 19560607 198502 2 001

Salam Sejawat
Dokter Puskesmas II Kuala Tungkal
dr. BUDIHATI RASYIDI
NIP. 19560607 198502 2 001