Lampiran 5 : Contoh format surat keterangan dokter

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
JalanPemuda, No 14 Kec. Kolaka

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / /SKD/PKM-KLK/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini. dr.Hj. Nasrina H.Nawir DOKTER

PEMERINTAH pada PUSKESMAS KOLAKA, Kecamatan KOLAKA Kabupaten
Kolaka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : ………………………………

Tempat, Tanggal / lahir : ……………………………...

JenisKelamin : ………………………………

Pekerjaan : ………………………………

Alamat : ……………………………..

GolDarah/ TB / BB : ...... / ...... Cm /......Kg

TekananDarah : ....../...... MmHg

TesButaWarna : ButaWarna / Tidak Buta Warna

Dan berpendapat bahwa yang di periksa adalah SEHAT untuk keperluan:

………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Kolaka, ...............................
Dokter Pemeriksa

……………………………
NIP. …………………………