PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14, Kolaka 93518

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS KOLAKA
DAN
BLUD RSBG KOLAKA

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
NOMOR: 445/ /MOU/PKM-KLK/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Dodi Susila
Jabatan : Kepala Puskesmas Kolaka
Unit kerja : Puskesmas Kolaka
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kolaka, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.H.Muhammad Rafi

Jabatan : Direktur BLUD RSBG Kolaka
Unit kerja : BLUD RSBG Kolaka
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD RSBG Kolaka, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari ini Rabu tanggal 03 bulan januari tahun 2018 bersepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal
berikut :

Pasal 1
POKOK PERJANJIAN
Bahwa Kedua bela Pihak sepakat Untuk mengadakan kerjasama pelayanan Pasien
Yang Memerlukan Pelayanan Rujukan Dari Puskesmas Kolaka Sebagai perujuk
Pasien Dengan tujuan BLUD RSBG Kolaka sebagai Penerima Rujukan
Pasal 2
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Tujuan kerjasama adalah:
1. Pihak Pertama akan merujuk Pasien kepada PIHAK KEDUA, dimana PIHAK
PERTAMA akan melakukan Perujukan setelah melaksanakan
 Pelayanan,pengobatan dan perawatan sesuai dengan standar dan sumber daya
yang di miliki oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan ketentuan yang di sepakati
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun,terhitung sejak di
tandatatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 9 Januari 2020
2. Setelah masa kerjasama pada ayat 1 pasal ini berakhir, maka perjanjian dapat
diperpanjang kembali dengan surat perjanjian yang baru
3.
Pasal 4
KERAHASIAN MEDIS
Kedua belah Pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan
hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur
mengenai kerahasiaan medis

Pasal 5
RUJUKAN BALIK/BALASAN RUJUKAN
1. Pihak Kedua akan menertbitkan hasil pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan sesuai dengan format baku yang telah di sepekati oleh kedua
pihak.
2. Hasil Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang di maksud ayat 1(
satu) akan di serahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan cara dikirim
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA Selambat-lambatnya 2
(Dua) hari setelah pasien keluar dari rumah sakit PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang di maksud adalah perujukan ini adalah biaya perujukan dari dari
puskesmas pelayanan perujuk (PIHAK PERTAMA) ke BLUD RSBG
Kolaka(PIHAK KEDUA ).

Pasal 7
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (Dua) di Tandatangani di atas
materai yang cukup dan mempunyaikekuatan hukum yang sama kuatnya,
masing- masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta di
perbanyak Sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditanda tanagani di Kolaka pada
tanggal tersebut.
Mengetahui,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg.dodi Susila dr.H.Muhammad Rafi

NIP.19671001 200012 1 002 NIP.