Lampiran 8 : Contoh format surat kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14 Kolaka 93518

SURAT KUASA
Nomor : 445/ /TU/PKM-KLK/ /2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................
NIP :.........................................
Jabatan :.........................................

Melimpahkan wewenang sebagai Pelaksanan Tugas Kepala Puskesmas Kolaka,

kepada :
Nama :.........................................
NIP :.........................................
Jabatan :.........................................

Sehubungan dengan tidak adanya Kepala Puskesmas selama 10 hari untuk mengikuti
pelatihan, maka Kepala Puskesmas melimpahkan kewenangan sementara kepada
......................................... selama Kepala Puskesmas tidak ada ditempat mulai
Tanggal ......................................................
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Kolaka,
Yang memberi wewenang Yang menerima wewenang
Kepala Puskesmas Kolaka

drg. Dodi Susila Nama

Nip. ................................ Nip. .........................................