PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD AR ROZY KOTA PROBOLINGGO
DENGAN
CATERING SALSA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
PADA RSUD AR ROZY KOTA PROBOLINGGO

Nomor : 000.4.7.2/993/425.102.9/2023
Nomor : 01/ SC/ MoU/ XII/ 2023

Pada hari ini Jumat, tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(01-12-2023), bertempat di Probolinggo, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. ABRAAR H.S KUDDAH, M.Si.Med.,Sp.B : Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Ar Rozy Kota Probolinggo,
sesuai Surat Keputusan Walikota
Probolinggo Nomor :
800.1.3.3/1677/425.203/2023
tanggal 30 November 2023 yang
berkedudukan di Jalan Profesor
Hamka KM 3.5 Kareng Lor
Kedopok Kota Probolinggo, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah
Ar Rozy Kota Probolinggo.
Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. MOH ABDUL KADIR : Pemilik Catering Salsa yang
berkedudukan Jalan Barito Perum
Al Aqso Blok B Nomor 6 Kareng Lor
Kedopok Kota Probolinggo, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas
nama Catering Salsa.
Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya sebagai PARA PIHAK sepakat
untuk melakukan kesepakatan yang dituangkan dalam perjanjian kerja sama dengan
pertimbangan sebagai berikut:

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah :
Untuk menyediakan makanan dan minuman pasien ruang rawat inap di PIHAK
PERTAMA yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka
membantu penyembuhan pasien.
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah :
Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan
kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat proses
penyembuhan.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makanan dan minuman pasien ruang rawat inap di PIHAK
PERTAMA selama masa kerja berlaku.
2. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap harus melalui
pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi PIHAK KEDUA setiap hari, dan
selanjutnya dilakukan pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi PIHAK PERTAMA
secara berkala 1(satu) kali tiap bulan.
3. Pemenuhan makanan dan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan
pemesanan harian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

a. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan penyediaan jasa sesuai dengan pasal
2 (dua) dari PIHAK KEDUA .
b. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pembayaran atas penyediaan jasa sesuai
dengan pasal 2 (dua) kepada PIHAK KEDUA .
2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA wajib memenuhi persyaratan sebagai penyedia jasa boga yang sesuai
dengan Pedoman Gizi Rumah Sakit .
b. PIHAK KEDUA wajib memberikan penyediaan jasa sesuai dengan pasal 2 (dua)
kepada PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas penyediaan jasa sesuai
dengan pasal 2 (dua) dari PIHAK PERTAMA.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 4
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Instalasi Gizi PIHAK PERTAMA memberikan standar menu atau komposisi

makanan dan minuman sesuai jenis diet pasien
2. Instalasi Gizi PIHAK PERTAMA memberikan informasi mengenai jumlah
pemesanan makanan dan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
KEDUA.
3. PIHAK KEDUA melayani permintaan makanan dan minuman pasien ruang rawat
inap sesuai pemesanan dari Instalasi gizi PIHAK PERTAMA
4. Proses penerimaan bahan makanan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian
sampai pengemasan dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai regulasi dari Instalasi
Gizi PIHAK PERTAMA..
5. Kondisi kemasan (tempat) makanan dan minuman dari PIHAK KEDUA disiapkan
sesuai dengan yang direkomendasikan oleh ahli gizi PIHAK PERTAMA.
6. Pemesanan dilakukan Instalasi Gizi PIHAK PERTAMA jam 12.00 WIB kepada
PIHAK KEDUA dan selanjutnya PIHAK PERTAMA mengkonfirmasi ulang
perubahan/ penambahan pemesanan maksimal 1 jam sebelum waktu penerimaan
makanan yaitu jam 15.30 WIB
7. Pengiriman makanan dilakukan 1 (satu) kali sehari, dan serah terima makanan
dilakukan jam 16.30-17.00 WIB oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
8. Ahli Gizi PIHAK KEDUA melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan
makanan dan minuman pasien rawat inap setiap hari di PIHAK KEDUA sebelum
dikirim ke PIHAK PERTAMA.
9. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makanan dan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan
kesepakatan.

PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. Penanggung Jawab harian PIHAK PERTAMA adalah :

Nama : SILFA DWI MARTIANINGSIH, S.Gz
Alamat : Jl. Profesor Hamka KM 3.5 Kelurahan Kareng Lor Kecamatan
Kedopok
2. Penanggung yang di tetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah :
Nama : MOH ABDUL KADIR
Alamat : Jalan Bengawan Solo Perum Aqsa Regency, Kelurahan Kareng
Lor, Kecamatan Kedopok Kota Probolinggo

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada
Penanggung Jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

PASAL 6
HARGA

Harga paket makanan dan minuman ditentukan oleh kesepakatan PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sesuai dengan Peraturan Kepala Daerah tentang Standar Harga
Satuan.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA setelah

pelayanan pemenuhan makanan dan minuman pasien tersebut selesai dan
sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA setiap 2 (dua) minggu.
2. Pembayaran dilakukan paling lambat 2 (dua) minggu setelah berkas penagihan
dari PIHAK KEDUA telah diterima lengkap dan dianggap sesuai oleh PIHAK
PERTAMA.
3. Seluruh biaya-biaya akan dibayarkan PIHAK PERTAMA dalam mata uang
Indonesia Rupiah yang dikirim ke rekening bank yang telah ditentukan PIHAK
KEDUA yaitu pada BANK BPD JATIM NO. REK: 0122167611 a/n MOH ABD
KADIR.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak di

tandatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 1 Desember
2024.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2
(dua ) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing-masing terhadap pihak lainnya yang belum
terealisasikan.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pelayanan, seperti

tersebut pada pasal 1 (satu), PIHAK KEDUA mengalami keterlambatan yang
disebabkan oleh keadaan force majeure, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure pada ayat 2 (dua), sehingga tidak
memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian
kerja sama ini, maka Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala
sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara
musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai mufakat maka Kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Kota
Probolinggo

PASAL 11
PEMUTUSAN / PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat
sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan /
peringatan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini :
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10
(sepuluh).
Paraf Pihak I Paraf Pihak II
 c. Para Pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak
mampu memenuhi ketentuan yang telah diatur di dalam perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (Tiga Puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

PASAL 12
LAIN – LAIN

Selama berlangsungnya kerja sama ini, hal –hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum di atur dalam Surat Perjanjian Kerja Sama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum
yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing - masing
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerja Sama ini berlaku sejak ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur
RSUD Ar Rozy Kota Probolinggo Pemilik Catering SALSA

dr. ABRAAR H.S KUDDAH, M.Si.Med.,Sp.B MOH ABDUL KADIR

Pembina
NIP. 19690224 201406 1 001

Paraf Pihak I Paraf Pihak II