Cek List Fire Risk Assessment

DETAILS

Nama RS : RSUD AR ROZY KOTA PROBOLINGGO

Lokasi yang dinilai : GEDUNG D2 RSUD AR ROZY KOTA PROBOLINGGO

Alamat:

Jalan Prof Dr. Hamka KM 3,5 Kareng Lor Kecamatan Kedopok Kota Probolinggo

Penanggung Jawab: Dr. Abraar HS Kuddah M.Si.Med.Sp.B

Jabatan : Direktur RSUD Ar Rozy Kota Probolinggo

Tgl Penilaian : 08 Januari 2024

Dilaksanakan oleh : Tim K3RS RSUD Ar Rozy Kota Probolinggo

Jabatan -

Fungsi lokasi :

Lokasi gedung terdiri dari Instalasi IGD, ICU, NICU, RADIOLOGI

HUNIAN :

Waktu di tempati: Weekdays: 7 hari Weekends:

Total jumlah staff Weekdays: 239 Pegawai Weekends:

Total semua org yg tinggal: Weekdays: Weekends:

UKURAN :

15.646,63 m2
Ukuran ruangan/Gedung (M2):

Dokumen ini di susun sebagai alat dalam rangka membantu saudara dalam rangka menilai
risiko kebakaran di tempat anda. Hal ini digunakan untuk mengidentifikasi bahaya
terjadinya kebakaran dengan mempertimbangkan pada temuan yang signifikan, dan juga
mempertimbangkan informasi di dalamnya apakah memadai atau tidak.
Step 1 - Identifikasi Risiko Kebakaran
Kesesuaian dengan
langkah-langkah
Jenis Kebakaran Lokasi
pengendalian

Pemanas portabel dan peralatan Farmasi YES NO

Penghangat ruangan

Di gunakan di setiap ruangan YES NO

Peralatan listrik
Manajemen, laborat,farmasi
dan rawat jalan

Pantry Manajemen YES NO

Peralatan memasak

Risiko percikan api dari proses Tidak ada YES NO

pekerjaan

Tidak ada YES NO

Kebakaran yang disengaja

Ditemukan di Ruang Tunggu

Pasien Halaman Depan YES NO
Rokok
Manajemen

Sumber lain Tidak ada YES NO

(termasuk kontraktor)

Apabila anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapilah rincian di
bawah ini :
Tindakan
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi yang Tanggal di Tanggal di
menjadi aman? diperlukan laksanakan selesaikan
oleh siapa
Inspeksi rutin petugas keamanan terkait dengan Petugas Sesuai Sesuai jadwal
larangan merokok di lingkungan RS Security jadwal rutin rutin
Step 1 –Identifikasi Bahaya Kebakaran
Kesesuaian dengan
Jenis Bahan Lokasi langkah-langkah
pengendalian

Kayu / Kertas /Kardus Ruang Pendaftaran, Ruang YES NO

Administrasi, Ruang Manajemen,
Farmasi, Laborat

Plastik / Karet / Busa Ruang Pendaftaran, Ruang YES NO

Administrasi, Ruang Manajemen,
Farmasi, Laborat
Rawat Jalan
Mebel dan bahan-Bahan perhiasan YES NO
( tirai dll)

Bahan Yang Mudah Terbakar Farmasi, Laborat YES NO

(gas / cairan / cat / thinner / lem)

Bahan pajangan atau Dekorasi - YES NO

Material Limbah, wadah kemasan

bahan yang tidak terpakai - YES NO

Bahan Bangunan - YES NO

Jalur pasokan oksigen - YES NO

(AC /botol oksigen / pipa oksigen)

Jika anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di
bawah ini: : -
Tindakan yang Tanggal di Tanggal di
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi
diperlukan oleh
menjadi aman? siapa laksanakan selesaikan

- - - -
 Step 2 – Identifikasi Orang-Orang Yang Berisiko

Jenis Temuan

a) Sensor Risiko `:

Orang-orang dengan Tidak ditemukan

gangguan penglihatan dan
atau gangguan pendengaran

b) Mobility Risk/Mobilitas
Risiko :
Rawat Jalan
Orang-orang dengan
gangguan fisik

c) Familiarity Risk:

Orang-orang baru yang

berada di tempat tersebut Pengunjung atau keluarga pasien yang berkunjung di RS
dan belum memahami tata
letak dilokasi tersebut,
pekerja musiman, kontraktor,
pengunjung atau pelanggan

d) Numbers Risk:

Orang-orang dalam jumlah

besar, sebagian kecil Tidak di temukan
mengalami cacat

e) Orang-orang yang
Bekerja dalam Isolasi /
lain-Lain Tidak ditemukan

Informasi tambahan:
-
Step 3 Mengevaluasi, Menghapus, Mengurangi dan Melindungi Dari Risiko
Apakah sumber-sumber pengapian dikendalikan untuk mengurangi
YES NO
kemungkinan terjadinya api?
Apakah bahan yang mudah terbakar dijauhkan dari sumber api ? YES NO
Apakah semua jendela dan area yang terbuka ditutup pada malam
YES NO
hari?
Apakah sistem alarm kebakaran cukup memadai ? YES NO
Apakah semua orang mengerti peringatan jika alarm kebakaran
YES NO
berbunyi?
Dapatkah semua orang bisa menyelamatkan diri tanpa bantuan? YES NO
Apakah cara untuk menyelamatkan diri cukup memadai ? YES NO
Apakah semua fire exits mudah diidentifikasi dan diberikan tanda
YES NO
yang sesuai dengan standard ?
Apakah jalur evakuasi bebas dari terhalangnya material? YES NO
Apakah semua pintu darurat mudah dibuka tanpa kunci ? YES NO
Apakah semua pintu darurat terbuka ke arah melarikan diri ? YES NO
Dapatkah semua orang bisa melarikan diri dalam waktu yang sesuai
YES NO
dengan standard?
Apakah rute melarikan diri cukup memadai pencahayaannya jika
YES NO
sistem pencahayaan rutin gagal ?
Apakah tersedia pencahayaan yang memadai untuk menerangi rute
YES NO
sirkulasi?
Apakah anda memiliki peralatan pemadam kebakaran? YES NO
Apakah alat pemadam kebakaran yang memadai untuk risiko
YES NO
terjadinya kebakaran ?
Apakah kebersihan dan pengelolaan sampah cukup memadai ? YES NO
Apakah pengaturan keamanan cukup untuk mencegah akses masuk
YES NO
yang tidak sah ?
apakah ada prosedur yang memadai untuk mencegah insiden
YES NO
pembakaran?
Apakah bagian atap bangunan bebas dan terbuka ? YES NO
Dapatkah petugas PMK dengan mudah menuju ke rumah sakit NO
saudara? YES

Jika anda menjawab TIDAK pada semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di bawah ini:
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat Tindakan yang diperlukan Tanggal di Tanggal di
situasi menjadi aman??? oleh siapa laksana kan selesaikan
Diperlukan pelatihan transportasi pasien Security,Tenaga admin,
10 Januari 10 Januari
untuk membawa pasien ke lokasi yang tenaga teknis perawat
2024 2024
aman jika terjadi bencana dan tenaga medis
Step 4 ~ Catatan, Rencana, Menginformasikan dan Melatih
Lakukan pencatatan keselamatan terhadap kebakaran dengan menggunakan checklist di bawah ini :

Sudahkah anda memiliki rencana kedaruratan ? YES NO

Sudahkan anda memiliki SPO penanganan kejadian kebakaran dan staff
YES NO
yang sudah terlatih penanganan kebakaran ?
Apakah fire drill telah dilaksanakan berdasarkan dokumen rencana kedaruratan?
YES NO

Adakah catatan pemeliharaan untuk peralatan penanggulangan kebakaran? YES NO

Jika anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di bawah ini : -
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi Tanggal di Tang gal di
PIC kegiatan
menjadi aman??? laksanakan selesaikan

Step 5 ~ Review

Penilaian risiko keselamatan kebakaran wajib terpelihara dan ter up date

Tanggal berikutnya di tinjau/ Date of next review

Dianjurkan bahwa anda meninjau kembali penilaian risiko keselamatan

kebakaran secara teratur (disarankan setiap 12 bulan) ATAU jika anda
membuat perubahan pada tata letak ruangan, setiap perubahan proses kerja, 15 Januari 2024
secara signifikan dapat meningkatkan jumlah bahan yang mudah terbakar
yang disimpan atau setiap kegagalan dalam tindakan pencegahan
keselamatan kebakaran maka anda harus meninjau penilaian risiko
keselamatan terhadap kebakaran

Sumber :
For further information visit the website – www.firesafetyguides.communities.gov.uk or contact the Fire
Protection Section of West Yorkshire Fire & Rescue Service
on 01274 682311.
Probolinggo, 10 Januari 2024
Ketua Tim K3RS

(RENY WIJAYANTI, S.ST)