ASESMEN RISIKO KEBAKARAN GEDUNG HEMODIALISA, ADMINISTRASI DAN

KEUANGAN

PT MUSTASYIFA NUR HIDAYAH

RUMAH SAKIT KHUSUS KANKER ONKOLOGI SENTANI
MALANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Asesmen risiko kebakaran gedung hemodialisa, administrasi dan keuangan Rumah Sakit
Khusus KAnker Onkologi Sentani Malang Tahun 2019 telah disetujui oleh :

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS KANKER ONKOLOGI SENTANI

Di Malang
Pada tanggal

PT MUSTASYIFA NURHIDAYAH TIM K3 RS

RUMAH SAKIT KHUSUS KANKER ONKOLOGI SENTANI

dr. Satra Wiyanto, MARS

direktur Rumah Sakit

PENILAIAN RISISKO KEBAKARAN
1. INFORMASI UMUM

1.1 Informasi tentang bangunan

1.1.1 Penanggung jawab atau pihak

yang mempunyai wewenang
terhadap premis

1.1.2 Alamat penanggung jawab

1.1.3 Pihak penyelenggara penilaian

risiko kebakaran

1.1.4 tanggal periksa penilaian

risiko kebakaran

1.2 Info Tentang Bangunan

1.2.1 Tinggi bangunan

1.2.2 Stuktur/kontuksi bangunan

1.2.3 Gambaran fungsi bangunan

1.2.4 Kompleksitas bangunan

1.2.5 Area lantai

(1) * Misal : Sederhana, rute penyelamatan diri atau komplek, rute penyelamatan diri yang rumit
1.3 Pengelompokan penghuni

Area / Tingkat Deskripsi

karakteristik N* dari orang cacat
penghuni
50 – 50 % dengan 50 – 50 % dengan
Lantai 1 Pasien UGD
keterbatasan keterbatasan
(1) * Misal : tua / muda, tubuh lemah atau kuat
(2) *Misal : ramah, tidak ramah, selalu tidur

1.4 informasi tentang bangunan

1.4.1 pengalaman yang lalu secara

detail dari kebakaran yang
pernah terjadi terjadi api mula bisa dipadamkan
1.4.2 komentar pada metode
pelaporan keselamatan
kebakaran yang masih berlaku sudah ada alur tapi kepatuhan
pelaporan perlu di tingkatkan

1.4.3 apakah ada metode yang layak

dan pengaturan rekaman form pelaporan dari RS ke TIMK3RS
keselamatan

1.5 legalitas keselamtan kebakaran yang relevan

 2. UKURAN KESELAMTAN KEBAKARAN DAN IDENTIFIKASI BAHAYA

2.1. Sumber Listrik pengapian

2.1.1 apakah instalasi pertable dan

paten di uji secara periodik yes no
2.1.2 apakah ada peraturan yang cocok
untuk penggunaan peralatan listrik
secara personal yes no
2.1.3 apakah ada batasan yang cocok
dari trailing leads dan adaptor yes no
2.1.4 apakah jalur kabel kabel ada
ditempat yang aman yes no

Komentar dan observasi

2.2 Rokok/Merokok
2.2.1 apakah instalasi portable dan
paten uji secara periodik Yes no
2.2.2 Apakah ada peraturan yang cocok
untuk penggunaan peralatan yes no
listrik secara personal ?
2.2.3 Apkah ada batasan yang cocok dari
Trailing leads dan adaptor ? yes no

2.3 PMK
2.3.1 Apakah keamanan melindungi pihak PMK yes no
Dari pihak diluar secara logis
2.3.2 Apakah ada bebas kebakaran dalam jarak yes no
Yang terdekat pada premis atau mudah
Dijangkau oleh pihak luar ?
2.4 Instalasi
2.4.1. Apakah penggunaan pemanas dihindari

Sejauh mungkin ? n/a yes no

2.4.2 Dimanakah penggunaan Type*yang

Berbahaya dihindari ? n/a yes no

2.4.3 Dimanakah pengukuran diambil untuk

Meminimalisasikan bahaya api n/a yes no

Komentar dan observasi

Beberapa masih menggunakan elpiji

(1) *korek api atau LPG

2.5 Memasak

2.5.1 apakah alat saring dan saluran

– saluran dibersihkan secara regular? n/a yes no

2.5.2 apakah alat pemadam yang cocok tersedia? n/a yes no

Komentar dan observasi 2.5 gas digunakan memasak dipremis dan disimpan ditempatnya

2.6 Pencahayaan

2.6.1 apakah gedung mempunyai

system keamanan pencahayaan yes no

Komentar dan observasi

 2.7 kerumah tanggaan / pembenahan

2.7.1 apakah ada standar

pembenahan yang memadai yes no
2.7.2 apakah material yang mudah terbakar
terpisah dari sumber pengapian yes no
2.7.3 apakah pengukuran diambil untuk
meminimalisasi yes no
2.7.4 apakah material berbahaya
disimpan secara layak yes no
2.7.5 apakah penyimpanan yang tidak
sesuai dari material yang mudah
terbakar dihindari? yes no

Komentar dan observasi

Pemberlakuan penyimpanan sesuai bahan dan sifat

2.8 pengenalan keadaan bahaya pada pekrja bangunan

2.8.1 apakah ada ijn pada system

kerja ditempat kerja panas yes no
2.8.2 apakah ada ijin pada system
kerja ditempat kerja yang
ada listriknya yes no
2.8.3 apakah personel pemeliharaan
disyaratkan untuk mengikuti syarat
syarat perijinana? Yes no
2.8.4 apakah standar kerja disupervisi secara
periodic dan penyelesaian kerja? Yes no

Komentar dan observasi

 3. PENGUKURAN PROTEKSI KEBAKARAN
3.1 Alat peringatan pada peristiwa kebakaran
3.1.1 jumlah yang cukup dari titik
panggilan manual sudah
ditempatkan dengan benar yes no
3.1.2 pendeteksi kebakaran otomatis
sudah disediakan menyeluruh yes no
3.1.3 tingkat deteksi kebakaran otomatis
layak untuk risiko kebakaran
dan hunian n/a yes no

3.1.4 transmisi jarak jauh dari

sinyal alarm? n/a yes no

3.1.5 sudahkah suar disediakan sesuai

dengan tempat yang di isyaratkan n/a yes   no

Komentar dan observasi

3.2 alat penyelamtan diri – Design/ Kontruksi

3.2.1 apakah ada pertimbangan bahwa gedung YES NO
dilengkapi dengan alat penyelamatan
diri yang layak dalam kejadian?
3.2.2 apakah rute penyelamtan diri YES NO
telah didesaincukup?
3.2.3 apakah keamanan yang layak YES NO
dipenuhi pada rute penyelamtan diri?
3.2.4 apakah rute penyelamatan diri YES NO
tidak terhalang?
3.2.5 apakah koridor di sub divisi YES NO
disediakan?
3.2.6 apakah keamanan yang layak YES NO
dari pintu keluar disediakan?
3.2.7 apakah pintu – pintu sepanjang YES NO
arah penyelamatan diri?
3.2.8 apakah pintu keluar denga mudah YES NO
segera terbuka dengan segera?
3.2.9 apakah keamanan yang layak YES NO
 dipenuhi pada rute penyelamtan diri
3.2.10 apakah keamanan yang layak YES NO
dipenuhi pada rute penyelamtan diri
3.2.11 apakah keamanan yang layak YES NO
dipenuhi pada rute penyelamtan diri
3.2.12
3.2.13 apakah keamanan yang layak YES NO
dipenuhi pada rute penyelamtan diri