FORMULIR X

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI HSSE

Tanggal :

Jangka Waktu :

Nama Pekerjaan :

Nomor Kontrak :

Lokasi Pekerjaan :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja :

Periksa dengan seksama kondisi di lokasi kerja

Tambahkan pada pokok bahasan bagian Lain-lain jika terdapat kegiatan dalam pelaksanaan pekerjaan yang belum termasuk dalam daftar periksa
Beri tanda (√) pada kolom YA, jika pernyataan dalam daftar periksa sesuai dengan kondisi di lokasi kerja
Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika pernyataan dalam daftar periksa tidak sesuai dengan kondisi di lokasi kerja
Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pernyataan dalam daftar periksa tidak dapat diaplikasikan pada kondisi di lokasi kerja.
Tuliskan pada kolom Catatan, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
Berikan nilai angka pada akhir setiap bagian pokok bahasan dengan range nilai 1 – 4 (Buruk), 5 – 7 (Sedang), 8 – 10 (Baik). Semakin banyak
jawaban YA dan semakin baik kualitas dan kondisi peralatan/lokasi kerja maka nilai semakin baik.
Isi lembar ini sesuai dengan keterangan yang diminta
Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi HSSE pada lembar ini
 DAFTAR PERIKSA INSPEKSI HSSE
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

I. Kebersihan Tempat Kerja (Housekeeping)

1.1 Lokasi kerja nampak rapih

1.2 Bahan / peralatan tersimpan dengan baik

1.3 Tempat berjalan, rapih dan bersih

1.4 Rute darurat, bersih dan tanpa halangan

1.5 “ Safety Sign ” terpasang di tempatnya

1.6 Sampah-sampah dibuang secara teratur

1.7 Tidak ada bahaya material jatuh

1.8 Tidak ada benda tajam berserakan

1.9 Penerangan cukup

1.10 Tempat kerja serta lingkungan yang sehat

I. Penilaian ‘Kebersihan Tempat Kerja’ Buruk Sedang Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. Perlengkapan Perlindungan Perseorangan (PPE)

2.1 Topi keselamatan selalu dipakai

2.2 Sepatu keselamatan selalu dipakai

2.3 Proteksi pendengaran dipakai bila diperlukan

2.4 Proteksi mata / muka dipakai bila diperlukan

Sarung tangan/pakaian khusus dipakai bila

2.5 diperlukan

2.6 Prosedur inspeksi untuk APD

2.7 Pakaian yang dipakai sesuai dengan tugas

2.8 Alat pernapasan (SCBA) tersedia bila

diperlukan
2.9 Alat pernapasan teruji keandalannya

2.10 Alat pernapasan bersih dan tersimpan rapih

2.11 Perlindungan jatuh tersedia dan dipakai

II. Penilaian “Perlengkapan Perlindungan Buruk Sedang Baik

Perseorangan” 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire Prevention and Fire Protection)

3.1 Alat pemadam tersedia dan siap pakai

3.2 Alat pemadam diinspeksi dan ditandai

3.3 Pekerja memahami semua prosedur

3.4 Material kayu tersimpan dengan baik

3.5 Material mudah terbakar tersimpan dengan baik

3.6 Kain bekas tersimpan di dalam kaleng tertutup

3.7 Tempat minyak yang standar

3.8 Ijin kerja Panas diikuti

Buruk Sedang Baik
III Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Tanda-tanda, Sinyal dan Tanda Peringatan (Signs, Signals, and Barricades)

4.1 Daerah bahaya dilengkapi barikade

4.2 Daerah bahaya ditandai dengan jelas

4.3 Tanda khusus untuk peralatan tak aman

IV. Penilaian – Tanda-tanda, sinyal dan Tanda Peringatan Buruk Sedang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V. Komunikasi Bahaya (Hazard Communication)

5.1 Program tertulis

5.2 Daftar bahan kimia berbahaya

5.3 Arsip MSDS terpelihara dengan baik

5.4 Semua bahan-bahan kimia diberi label

5.5 Material Emergency Spill Control siap pakai

Buruk Sedang Baik
V. Penilaian – Komunikasi Bahaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VI. Bahan Berbahaya (Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktif & Bahan Peledak)

Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan

6.1
dan Keselamatan Kerja

6.2 Pekerja terlatih, memiliki sertifikat / lisensi

Buruk Sedang Baik
VI. Penilaian – Bahan Berbahaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

VII. Peralatan Tangan & Listrik (Hand and Power tools)

7.1 Peralatan diinspeksi secara teratur

7.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi

7.3 Sistem grounding terpasang dan bekerja

Ijin penggunaan listrik diatas 50 Volt didalam Vessel

7.4
diikuti

Peralatan sesuai dengan klasifikasi daerah

7.5
berbahaya.

7.6 Perkakas tersimpan rapih bila tidak dipakai

7.7 Peralatan yang dipakai berisolasi ganda

7.8 Operator berkeahlian khusus memiliki sertifikat

7.9 Pelindung mesin terpasang dengan rapih

Buruk Sedang Baik
VII. Penilaian - Peralatan Tangan & Listrik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VIII. Keamanan Elektrikal (El Safeectricalty)

8.1 Perhatian khusus untuk saluran overhead

8.2 Penerangan sementara terlindung baik

8.3 Tangga non logam dipakai dekat listrik

8.4 Tanda-tanda untuk peringatan bahaya listrik

8.5 Topi yang dipakai dari bahan nonkonduktif

8.6 Material mudah terbakar tersimpan dengan aman

8.7 Kabel-kabel listrik tidak ada yang luka

8.8 Kabel yang tepat untuk instalasi permanen

8.9 Dilaksanakannya Prosedur Lock / tagout

Buruk Sedang Baik
VIII. Penilaian - Keamanan Elektrikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IX. Welding, Cutting, and Grinding

9.1 Selang-selang tidak bocor atau rusak

9.2 Ground mesin las telah diperiksa

9.3 Tukang las mengenakan sarung tangan panjang kulit

9.4 Kaca mata dan pelindung mata dipakai

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

9.5 Lokasi pengelasan terisolir, terlindungi

Pengawasan pengelasan dan alat pemadam siap

9.6
pakai

9.7 Daerah pengelasan bebas potensi kebakaran

9.8 Torches dinyalakan dengan friction lighters

Buruk Sedang Baik
IX. Penilaian - Welding, Cutting, and Grinding
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X. Gas Bertekanan (Compressed Gas)

10.1 Semua silinder gas terikat rapih

10.2 Silinder oksigen dan silinder gas terpisah

10.3 Isi silinder ditandai dengan baik

Penutup valve silinder terpasang selama transportasi

10.4
atau tidak terpakai

10.5 Torches dilengkapi flashback arrestor

Buruk Sedang Baik
X. Penilaian – Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI. Tempat Tertutup (Confined space)

11.1 Prosedur ijin kerja (Entry Permit ) diikuti

11.2 Pengawasan Stand By tersedia

11.3 Ventilasi udara yang cukup

11.4 Alat proteksi pernapasan tersedia

Harness, lifeline, dan breathing apparatus digunakan

11.5
dengan baik
Buruk Sedang Baik
XI. Penilaian – Tempat Tertutup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XII. Tangga (Ladder)

12.1 Pemakaian yang tepat guna

12.2 Anak tangga tidak licin

12.3 Tangga diikat dengan baik

12.4 Panjang tangga cukup

Perbandingan jarak tumpuan horisontal : vertikal

12.5
tangga adalah 1:4
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

12.6 Kondisi tangga diinspeksi secara teratur

Buruk Sedang Baik
XII. Penilaian – Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIII. Penghalang/Penahan (Scaffolds)

13.1 Rail pelindung dan toeboards terpasang

13.2 Papan perancah Terpasang dengan baik / taging

13.3 Perancah berdiri kokoh dan rata

13.4 Lantai cukup kuat menyangga perancah

Perancah telah terpasang tanda “ Aman untuk

13.5
dipergunakan “
Buruk Sedang Baik
XIII. Penilaian – Penghalang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIV. Penggalian (Excavation)

14.1 Operator memiliki sertifikat

14.2 Pekerja terlindung dari bahaya runtuh

Jarak terhadap Pintu keluar minimal 7,6 m /

14.3
terlindungi

Penggalian lebih dari 1,2 m dilengkapi alat

14.4
pelindung pernafasan (SCBA)

14.5 Instalasi bawah tanah terlokalisir, ditandai

14.6 Daerah gali-menggali diberi barikade

14.7 Ijin kerja galian diikuti

14.8 Jembatan dan tempat jalan dilengkapi hand rail

Buruk Sedang Baik
XIV. Penilaian – Penggalian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XV. Peralatan Angkut

Sabuk pengaman / jaket pelampung terpasang dan

15.1
dipakai

15.2 Pencegahan terhadap bahaya merosot

15.3 Dilengkapi klakson / lampu navigasi

15.4 Dilengkapi dengan jangkar dan tali yang sesuai

15.5 Pengisian bahan bakar di daerah aman

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

15.6 Alat pemadam tersedia

15.7 Peralatan tersimpan rapih bila tak dipakai

15.8 Alarm cadangan beroperasi baik

Buruk Sedang Baik
XV. Penilaian – Peralatan Angkut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XVI. Cranes and Hoists

16.1 Peralatan laik operasi ( sertifikat )

16.2 Petunjuk beban maksimum tertulis jelas

16.3 Kode aba-aba tergambar jelas

16.4 Daerah radius kerja crane cukup terlindungi

16.5 Kabel power di atas terlindungi dengan baik

16.6 Ropes, slings, chains, hooks dinspeksi tiap hari

16.7 Hooks dilengkapi dengan pengaman

16.8 Beban yang aman ditentukan dengan jelas

16.9 Tag line tersedia setiap mengangkat beban

Buruk Sedang Baik
XVI. Penilaian – Cranes and Hoists
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XVII. Pembukaan Dinding (Wall Opening)

17.1 Bukaan atau lubang terlindungi

17.2 Jalan masuk dilengkapi pegangan yang memadai

Lantai dengan ketinggian > 1,2 m dilengkapi alat

17.3
pelindung jatuh

17.4 Safety Sign / tanda-tanda tersedia.

Buruk Sedang Baik
XVII. Penilaian – Pembukaan Dinding
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FORMULIR XI
DAFTAR PERIKSA PROGRAM KERJA HSSE

Tanggal :

Jangka Waktu :

Nama Pekerjaan :

Nomor Kontrak :

Lokasi Pekerjaan :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja

Periksa dengan seksama dokumentasi kegiatan HSSE yang ada di kantor Kontraktor maupun di lokasi kerja
Tambahkan pada pokok bahasan bagian Lain-lain jika terdapat program/kegiatan dalam program kerja HSSE yang belum termasuk dalam daftar periksa
Beri tanda (√) pada kolom YA, jika jawaban pertanyaan dalam daftar periksa YA. Beri keterangan pada kolom Catatan daftar bukti kelengkapan dokumen.
Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika jawaban pertanyaan dalam daftar periksa TIDAK.
Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pertanyaan dalam daftar periksa tidak dapat diaplikasikan.
Tuliskan pada kolom Catatan, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
Jika diperlukan, lampirkan copy dari bukti kelengkapan dokumen.
Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta
Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana audit HSSE pada lembar pertama formulir
 DAFTAR PERIKSA PROGRAM KERJA HSSE
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

I. Pertemuan Safety (Safety Meeting)

Apakah Kontraktor mengadakan Safety Meeting
1.1 secara periodik ?
Apakah hasil safety meeting dicatat dan
1.2
didokumentasikan?
Apakah topik safety meeting sesuai dengan
1.3
perkerjaan yang sedang dilaksanakan?
I. Penilaian – Pertemuan Safety Buruk Sedang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. Inspeksi HSSE (HSSE Inspections)
Apakah Kontraktor mengadakan HSSE inspection
2.1 bersama dengan wakil perusahaan secara berkala?
Apakah hasil HSSE inspection (contoh checklist
2.2 terlampir) dikumpulkan di suatu file dan mudah
didapatkan?
II. Penilaian – HSSE Inspection Buruk Sedang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III. Promosi HSSE (HSSE Promotion)
Apakah komitmen Pimpinan Kontraktor tercermin
3.1 melalui perilaku dan prestasi kerja yang aman para
pekerja?
Apakah Pimpinan Kontraktor secara aktif
3.2 menunjukkan dukungannya kepada perbaikan di
dalam hal HSSE?
III. Penilaian – Promosi Safety Buruk Sedang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Komunikasi HSSE Supervisor/Employee (Supervisory /Employee HSSE Communication)
Apakah pekerja Kontraktor dapat berkomunikasi
4.1
dengan pimpinannya untuk masalah HSSE?
Apakah sarana komunikasi tersedia untuk urusan
4.2
pekerjaan maupun luar pekerjaan?
Apakah pekerja kontraktor melaksanakan observasi
4.3
perilaku kerja?
IV. Penilaian Komunikasi HSSE Supervisor / Employee Buruk Sedang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. Latihan Situasi Darurat (Emergency Drill and Exercise)
Apakah pekerja Kontraktor mengadakan, atau
5.1
terlibat, pada latihan keadaan darurat?
5.2 Apakah pekerja Kontraktor memahami peran mereka
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN
pada keadaan darurat?
Apakah pekerja Kontraktor mengetahui ke mana
5.3
harus lapor pada keadaan darurat?
Buruk Sedang Baik
V. Penilaian – Latihan Situasi Darurat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VI. Pelaporan Kecelakaan, Insiden dan Investigasi Insiden

Apakah penyebab semua kecelakaan / kejadian

6.1 diketahui dengan jelas untuk selanjutnya dilakukan
tindakan koreksi?
Apakah kecelakaan serius dan kejadian hampir
6.2
celaka segera dilaporkan kepada perusahaan
Apakah Kontraktor memiliki prosedur tertulis untuk
6.3
investigasi kecelakaan?
6.4 Apakah ada laporan lengkap untuk:
6.4.1 Kecelakaan Fatal?
6.4.2 Kecelakaan recordable menurut ANSI /
OSHA?
6.4.3 Kecelakaan di kendaraan?
6.4.4 Peralatan yang rusak?
6.4.5 Minyak tumpah?
6.4.6 Kebakaran?
6.4.7 Kejadian hampir celaka?
6.4.8 Kecelakaan oleh Kontraktror karena tindakan
perusahaan atau peralatannya?
Apakah Kontraktor terlibat di dalam tim investigasi
6.5
kecelakaan dan penanggulannya?
Apakah Kontraktor membuat statistik bulanan
6.6 sehubungan dengan Prestasi HSSE (contoh
terlampir)?
Buruk Sedang Baik
VI. Penilaian – Pelaporan Kecelakaan, Insiden dan
Investigasi Insiden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VII. Lain-lain

7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Buruk Sedang Baik
VII. Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 TEMUAN INSPEKSI DAN AUDIT HSSE KONTRAKTOR

Tanggal : Lokasi Pekerjaan :

Jangka Waktu : Nama Kontraktor :
Nama Pekerjaan : Alamat :
Nomor Kontrak :

Status
PIC / Penanggung Tanggal
No Temuan Perbaikan Batas Waktu Tidak Keterangan
Jawab Ok selesai
Ok

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal
 DAFTAR PERIKSA EVALUASI SEMENTARA

Tanggal :

Jangka Waktu :

Nama Pekerjaan :

Nomor Kontrak :

Lokasi Pekerjaan :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja

Tuliskan nilai yang diberikan pada masing-masing pokok bahasan dalam daftar periksa inspeksi HSSE dan program HSSE ke dalam kolom penilaian pada daftar p
Tuliskan pada kolom Komentar, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta
Tuliskan tanggal, nama, jabatan dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi dan audit HSSE pada formulir
 DAFTAR PERIKSA EVALUASI SEMENTARA

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

INSPEKSI HSSE (BAHAYA DAN INDUSTRIAL HIGIENE)

1. Kebersihan

2. Alat Perlindungan Perorangan

3. Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran

4. Tanda, Isyarat dan Penghalang

5. Komunikasi hal-hal berbahaya

6. Bahan-bahan berbahaya

7. Perkakas Tangan dan Perkakas Mesin

8. Keselamatan Listrik

9. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan

10. Gas bertekanan

11. Memasuki ruang Terbatas

12. Tangga

13. Perancah

14. Penggalian

15. Perlengkapan angkut

16. Crane dan pesawat angkat

17. Pembukaan Dinding

18. Lain-lain
 Sistem Manajemen
Health, Safety, Security & Environment Kontraktor

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1. Rapat Keselamatan Kerja

2. Inspeksi Keselamatan Kerja

3. Promosi Keselamatan Kerja

4. Komunikasi Keselamatan Kerja Supervisor /Pekerja

5. Latihan keadaan darurat

6. Peyelidikan/Pelaporan Kecelakaan

7. Lain-lain

Wakil Kontraktor: Wakil Perusahaan:

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal :