FIRE EXTINGUISHER INSPECTION FORM

Bulan :

Lokasi :
INSPECTION RESULT

PRESSURE
CYLINDER

CONTENT
NOZZLE
NO TYPE BRAND WEIGHT POSITION EXPIRED DATE REMARKS

LABEL
HOSE

PIN
1

5
6

Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

HSE Officer
 5
4
3
2
1
N0
DATE

P3K
Lokasi

Note:

Catatan :
V

Hse Officer
:
:

Diperiksa Oleh
Lokasi

Ada
kasa steril

X
perban 5 cm

perban 10cm

plester 1,2

Tidak ada
plester cepat

kapas 25 gr

kain segitiga

gunting

peniti

sarung
tangan

masker

pinset

lampu senter
CHECK LIST INSPECTION P3K

gelas cuci

kantong
plastik

aquades

obat merah

alqohol 70%

panduan p3k

buku catatan

daftar isi
obat
Diketahui Oleh

Koordinator Proyek
Ket
 LIST P3K LIST P3K
NO ISI JUMLAH NO ISI JUMLAH
1 KAPAS ea 1 KAPAS ea
2 KASA STERIL ea 2 KASA STERIL ea
3 ALQOHOL 70% ea 3 ALQOHOL 70% ea
4 PERBAN ea 4 PERBAN ea
5 BETADIN ea 5 BETADIN ea
6 PLESTER ea 6 PLESTER ea
7 TETES MATA ea 7 TETES MATA ea
8 BALSEM ea 8 BALSEM ea
9 GUNTING ea 9 GUNTING ea
10 PENITI ea 10 PENITI ea
11 KAIN SEGITIGA ea 11 KAIN SEGITIGA ea
12 SARUNG TANGAN SRERIL ea 12 SARUNG TANGAN SRERIL ea
13 BIDAI ea 13 BIDAI ea
14 PINSET ea 14 PINSET ea
15 OBAT OBATAN ea 15 OBAT OBATAN ea
16 LAIN LAIN 16 LAIN LAIN

LIST P3K LIST P3K

NO ISI JUMLAH NO ISI JUMLAH
1 KAPAS ea 1 KAPAS ea
2 KASA STERIL ea 2 KASA STERIL ea
3 ALQOHOL 70% ea 3 ALQOHOL 70% ea
4 PERBAN ea 4 PERBAN ea
5 BETADIN ea 5 BETADIN ea
6 PLESTER ea 6 PLESTER ea
7 TETES MATA ea 7 TETES MATA ea
8 BALSEM ea 8 BALSEM ea
9 GUNTING ea 9 GUNTING ea
10 PENITI ea 10 PENITI ea
11 KAIN SEGITIGA ea 11 KAIN SEGITIGA ea
12 SARUNG TANGAN SRERIL ea 12 SARUNG TANGAN SRERIL ea
13 BIDAI ea 13 BIDAI ea
14 PINSET ea 14 PINSET ea
15 OBAT OBATAN ea 15 OBAT OBATAN ea
16 LAIN LAIN 16 LAIN LAIN

LIST P3K LIST P3K

NO ISI JUMLAH NO ISI JUMLAH
1 KAPAS ea 1 KAPAS ea
2 KASA STERIL ea 2 KASA STERIL ea
3 ALQOHOL 70% ea 3 ALQOHOL 70% ea
4 PERBAN ea 4 PERBAN ea
5 BETADIN ea 5 BETADIN ea
6 PLESTER ea 6 PLESTER ea
7 TETES MATA ea 7 TETES MATA ea
8 BALSEM ea 8 BALSEM ea
9 GUNTING ea 9 GUNTING ea
10 PENITI ea 10 PENITI ea
11 KAIN SEGITIGA ea 11 KAIN SEGITIGA ea
12 SARUNG TANGAN SRERIL ea 12 SARUNG TANGAN SRERIL ea
13 BIDAI ea 13 BIDAI ea
14 PINSET ea 14 PINSET ea
15 OBAT OBATAN ea 15 OBAT OBATAN ea
16 LAIN LAIN 16 LAIN LAIN