HSE FINAL EVALUATION

Tanggal :

Jangka Waktu :

Nama Pekerjaan :

Nomor Kontrak :

Lokasi kerja :

Nama Subkontraktor :

Alamat :

Wakil Kontraktor: HSE PBS:___________________

(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)

Diketahui Oleh End User:

--------------------------------
(Nama/Tanggal)

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

No ITEM YA TDK N/A CATATAN

I. KEBERSIHAN

1.1 Tempat kerja nampak rapi

Bahan baku tersimpan dengan

1.2
baik, label memadai

1.3 Permukaan lantai rapi dan bersih

Rute darurat bersih dan bebas

1.4
hambatan

TAnda “Dilarang Merokok” dan

”Pintu Keluar Emergency”
1.5
terpasang di tempat yang
semestinya

1.6 Sampah dibuang secara teratur

Tidak ada bahaya dari benda-

1.7
benda yang jatuh

Paku-paku dibuang dari lembaran

1.8
papan/potongan kayu

1.9 Penerangan mencukupi

Tempat kerja dan lingkungan

1.10
sehat

Buruk Baik
Kebersihan (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

2.1 Topi keselamatan dipakai

2.2 Alas kaki yang benar dipakai

2.3 Pelindung telinga jika diperlukan

Pelindung mata/muka jika

2.4
diperlukan
2.5
Sarung tangan/pakaian khusus

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

jika diperlukan

2.6 Prosedur inspeksi untuk APD

2.7 Kemeja yang pantas dipakai

Alat bantu pernapasan tersedia

2.8
bila diperlukan

Alat bantu pernapasan teruji

2.9
keandalannya

Alat bantu pernapasan

2.10 dibersihkan, disimpan dengan
baik

Alat pernapasan diberikan bagi

2.11
masing-masing individu

Perlindungan untuk pekerjaan

2.12
pada ketinggian di atas 6 kaki

Explosive-meter bekerja dengan

2.13
baik

Buruk Baik
II. Alat Pelindung Diri (APD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III. PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN

(FIRE PREVENTION AND FIRE PROTECTION)
Pemadam api yang sesuai
3.1
tersedia untuk digunakan

Pemadam api diinspeksi dan

3.2
ditandai

Karyawan dilatih mengenai

3.3
prosedur

Bahan dari kayu tersimpan

3.4
dengan baik

Barang-barang mudah terbakar

3.5
disimpan dengan aman

Kain-kain bekas disimpan di

3.6
dalam kaleng tertutup

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Kaleng-kaleng minyak antistatic

3.7
digunakan

3.8 Hot work permits tersedia

III. Pencegahan dan Perlindungan Buruk Baik

Kebakaran (Nilai) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IV. TANDA-TANDA, ISYARAT, DAN BARIKADE (SIGNS, SIGNALS, DAN BARRICADES)

Daerah bahaya dilengkapi dengan

4.1
barikade

Daerah bahaya diberi tanda yang

4.2
jelas

Peralatan yang tidak aman

4.3
ditandai

IV. Tanda-tanda, isyarat dan barikade Buruk Baik

(Nilai) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. KOMUNIKASI BAHAYA
5.1 Program tertulis

5.2 Daftar bahan kimia berbahaya

Arsip MSDS dipelihara dengan

5.3
baik

5.4 Bahan kimia ditandai dengan jelas

Bahan penanggulangan tumpahan

5.5 darurat (Emergency spill control )
tersedia

V. Komunikasi Bahaya Buruk Baik

(Nilai) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VI. BAHAN BERBAHAYA (LIMBAH, TIMBAL, ASBES, RADIOAKTIF, BAHAN PELEDAK)

Bahan berbahaya yang

6.1 digunakan/ dihasilkan dicatat
dengan benar

6.2 MSDS tersedia

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Penyimpanan memadai dengan

6.3 karakteristik jenis materi/ bahan
berbahaya

Tempat penyimpanan mempunyai

6.4
label yang sesuai

Program penanganan bahan

6.5 berbahaya tersedia (contoh:
penggunaan bahan kimia, minyak)

Prosedur dan peralatan tanggap

darurat tersedia (contoh:
6.6
secondary containment, oil
trap,dll)

Karyawan terlatih, bersertifikat v

6.7
dan berlisensi

Buruk Baik
VI. Bahan Berbahaya (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VII. PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK (HAND AND POWER TOOLS)

Peralatan diinspeksi secara
7.1
teratur

7.2 Peralatan yang rusak disingkirkan

Pembumian (Grounding) bekerja

7.3
dengan baik

GFCI (Ground Fault Circuit

Interrupter), ELCB (Electric
7.4 leakage Circuit Breaker)
digunakan di tempat basah, di luar
atau area metal

Switch di peralatan bekerja

7.5
dengan baik

Peralatan tersimpan dengan aman

7.6
bila tidak sedang digunakan.

Peralatan yang berisolasi ganda

7.7
digunakan.
7.8
Operator peralatan listrik

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

mendapatkan pelatihan mengenai

keselamatan penggunaan listrik

Alat-alat pelindung terpasang

7.9
dengan baik

Buruk Baik
VII. Peralatan Tangan dan Listrik (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VIII. KEAMANAN LISTRIK (ELECTRICAL SAFETY)
Perhatian khusus untuk kabel
8.1
overhead

Lampu-lampu sementara
8.2
terlindung dengan baik

Tangga yang non-logam

8.3 /terinsulasi digunakan dekat
fasilitas aliran listrik

Tanda-tanda untuk peringatan

8.4
bahaya listrik.

Pelindung kepala yang non-

8.5
konduktif digunakan.

Tempat menyimpan bahan yang

8.6
mudah terbakar diisolir

Kabel-kabel listrik dipastikan tidak

8.7
rusak

Kabel-kabel yang fleksibel tidak

8.8 digunakan untuk instalasi
permanen

Buruk Baik
VIII. Keamanan Listrik (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IX. PENGELASAN, PEMOTONGAN, DAN PENGGERINDAAN
(WELDING, CUTTING, AND GRINDING)
Selang-selang tidak bocor atau rusak
9.1
, flashback arrestor diperiksa

Ground mesin las diperiksa sebelum

9.2
digunakan

Tukang las mengenakan baju lengan

9.3
panjang katun/kulit

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Kacamata dan pelindung mata

9.4
digunakan

9.5 Lokasi pengelasan terisolir dan aman

Pengawas kebakaran dan pemadam

9.6
api ada di tempat

Lampu potong (torches) dinyalakan

9.7
dengan friction lighters

Lokasi pengelasan bebas dari

9.8
bahaya kebakaran.

Alat digunakan sesuai kegunaanya

9.9 (cth: jangan gunakan gerinda tangan
untuk memotong)

IX. Pengelasan, Pemotongan, dan Buruk Baik

Penggerindaan (Nilai) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X. GAS BERTEKANAN (COMPRESSED GAS)
Semua silinder gas terikat dengan
10.1
aman

Silinder oksigen, dan tabung gas

10.2
dipisahkan

10.3 Isi setiap tabung ditandai

Penutup katup tabung (valve cap)

10.4 terpasang bila sedang dalam
transportasi/tidak dipakai
X. GAS BERTEKANAN (COMPRESSED GAS) (Lanjutan)
Lampu potong (torch) dilengkapi
10.5
dengan Flashback arrestor

Buruk Baik
X. Gas Bertekanan (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI. RUANG TERTUTUP (CONFINED SPACES)
11.1 Prosedur Entry Permit ditaati

11.2 Pemantauan udara dilaksanakan

11.3 Ventilasi digunakan

11.4 Alat proteksi pernapasan digunakan

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Harness, lifeline, dan hoisting

11.5
apparatus digunakan

Buruk Baik
XI. Ruang Tertutup (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XII. TANGGA

12.1 Pemakaian yang tepat guna

12.2 Anak tangga tidak licin

12.3 Tangga diikat dengan baik

Tangga cukup panjang untuk

12.4 digunakan

Lebar anak tangga dan jaraknya

12.5
1:4

12.6 Tangga diinspeksi secara teratur

Buruk Baik
XII. Tangga (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XIII. PERANCAH (SCAFFOLDS)
Pagar pelindung (guard-rails) dan
13.1
toe boards terpasang

13.2 Terpasang dengan baik

13.3 Lantai rata dan kuat

Lantai dirancang dengan aman

13.4
untuk untuk penyangga perancah

Barikade dipasang di sekitar

13.5
perancah

Buruk Baik
XIII. Perancah (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XIV. Penggalian (Excavations)

14.1 Personil yang bertugas cukup ahli
14.2
Karyawan terlindung dari bahaya

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

runtuh

Pintu keluar berjarak 25’ (7,6 m)

14.3
dari karyawan

Pemantauan udara lebih dari 4’

14.4
(1,2 m)

Tumpukan material 2’ (0,6 m) dari

14.5
pinggir galian

Instalasi bawah tanah diisolir dan

14.6
diberi tanda

Penggalian dipasangi barikade

14.7
yang semestinya
XIV. PENGGALIAN (Lanjutan)
Karyawan terlindung dari
14.8
kejatuhan barang

Jembatan dan tempat jalan

14.9
dilengkapi rail yang standar

Buruk Baik
XIV. Penggalian (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XV. PERALATAN MEKANIS (MECHANIZED EQUIPMENT)

Sabuk pengaman dipasang dan

15.1
digunakan

Pengamanan terhadap bahaya

15.2
merosot dipasang

15.3 Diperlengkapi dengan klakson

Pengisian bahan bakar di lokasi

15.4
yang aman

Pemadam api tersedia di setiap

15.5
tempat

Peralatan disimpan dengan baik

15.6
bila tidak digunakan

Alarm cadangan bekerja dengan

15.7
baik

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Buruk Baik
XV. Peralatan Mekanis (Rating)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XVI. CRANE DAN ALAT PENGANGKAT
Inspeksi pada crane
16.1
didokumentasikan

Bagan rating beban (load rating

16.2
chart) tersedia di ruang operator

16.3 Isyarat tangan dipajang

16.4 Radius ayunan dipagari

16.5 Kabel listrik overhead dilindungi

Tali, sling, rantai, cantelan

16.6
diperiksa setiap hari

Inspeksi sling dilakukan secara

16.7
periodik (inspeksi kode warna)

16.8 Pengaman hook digunakan

Beban kerja yang aman

16.9
ditentukan

16.1 Tali penarik digunakan setiap kali

0 pengangkatan

Buruk Baik
XVI. Crane dan Alat Pengangkat (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVII. PEMBUKAAN DINDING

Lubang, saluran, lampu-lampu
17.1
dilindungi

17.2 Pagar yang standar disediakan

Lantai yang tingginya di atas 4

17.3
kaki (1,2 m) dilindungi
XVII. PEMBUKAAN DINDING (Lanjutan)
Jala pengaman disediakan jika
17.4
perlu

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00

 HSE FINAL EVALUATION

Buruk Baik
XVII. Pembukaan Dinding (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVIII. TRANSPORTASI
Drive right terpasang dan
18.1
didownload secara reguler

Pre-use inspection (checklist

18.2
harian) tersedia

Kendaraan memiliki sticker yang

18.3
masih berlaku

Pengemudi memiliki SIO (Surat

18.4
Ijin Operasi) yang masih berlaku

Buruk Baik
XVIII. Transportasi (Nilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PBS/F/HSE/42-HSE FINAL EVALUATION-REV.00