Lampiran 2-2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9 Revisi Ke-1 FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS Hal.

23 dari 33

Nama Perusahaan : PT Manuppak Abadi

Tanggal verifikasi dokumen : Rabu, 26 Oktober 2022
Tanggal verifikasi lapangan :
Alamat : Dusun I, Desa V, RT 04 / RW 02, Terbanggi Subing, Kec. Gunung Sugih
Nama evaluator : Ewon Sonjaya, Dimas Alif Gibran

KETERSEDIAAN PENCAPAIAN NILAI

DOKUMEN Dokumen Lapangan NILAI
NO PERTANYAAN KETERANGAN VERIFIKASI DOKUMEN KETERANGAN VERIFIKASI LAPANGAN
Nilai Nilai Nilai Nilai MAKSIMUM
Ya Tidak
Matrik Dicapai Matrik Dicapai
1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
Apakah para senior manajer terlibat secara aktif dalam
pengelolaan aspek HSSE (mencakup keterlibatan dalam Tidak ada keterlibatan senior manajer terkait
a √ 0 0 0 20
penetapan rencana kerja HSSE, peningkatan budaya HSSE/ dengan pengelolaan aspek HSSE
mempromosikan budaya HSSE, Inspeksi Manajemen, dll)?

Terdapat peraturan yang mengatur reward

Apakah Manjemen Senior menerapkan sistem reward/
b √
consequences (Penghargaan/ sanksi) terkait aspek HSSE?
(diberikan kepada pekerja yang pro aktif
menerapkan HSSE)/ consequencies (diberikan
0.25 3.75 0 15 kepada pekerja yang melanggar aspek HSSE)
namun tidak diterapkan oleh Perusahaan atau
sudah diterapkan oleh perusahan namun belum
memiliki peraturan yang menjadi acuannya.

Sub total 1 3.75 0 35

2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

Pernyataan kebijakan HSSE tertulis yang telah

ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan HSSE tertulis
a √ 0.75 7.5 0 10 perusahaan telah dikomunikasikan secara formal
dan dikomunikasikan kepada seluruh pekerja?
kepada seluruh pekerja namun belum dilakukan
evaluasi efektivitas implementasinya

Apakah kebijakan HSSE tersebut secara berkala di review/

Review sudah dilakukan namun prosedur yang
b dimutakhirkan berdasarkan pekembangan kondisi internal & √ 0.5 2.5 0 5
berlaku tidak dilampirkan
eksternal perusahaan?

Target kinerja perusahaan tidak dilampirkan,

Apakah Perusahaan Anda memiliki sasaran kinerja HSSE
c √ 0.5 5 0 10 hanya evaluasi KPI setiap pekerja yang
Perusahaan?
dilampirkan
Sub total 2 15 0 25
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Apakah Organisasi Perusahaan Anda telah memiliki Struktur Struktur Organisasi perusahaan tidak
a √ 0.5 2.5 0 5
HSSE yang memadai dan diiisi oleh personil yang kompeten? dilampirkan, hanya ada Struktur HSE saja
Apakah tugas dan tanggung jawab HSSE sudah tercantum dalam
b uraian tugas dan tanggungjawab (Job Description ) seluruh level √ 0.5 2.5 0 5 Job des yang disampaikan hanya sebagian saja
pekerja?
Apakah Komite HSSE (P2K3, Panitia Pembina K3) telah dibentuk
c √ 1 5 0 5
di Perusahaan anda?
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9 Revisi Ke-1 Hal. 24 dari 33

Apakah perusahaan anda memiliki sistem pelatihan HSSE untuk

Prosedur Pelatihan sudah ada, namun
d seluruh level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan √ 0.5 2.5 0 5
implementasi hanya safety induction saja
Manajemen)?

Perusahaan telah menyusun training plan yang

Apakah Perusahaan Anda telah menyusun program training HSSE berisi aspek HSSE berdasarkan training need
e dan memastikan program training tersebut dilaksanakan secara √ 0.5 2.5 0 5 analysis untuk setiap jabatan namun tidak
efektif? dilakukan monitoring terkait realisasi training plan
tersebut.

Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan

f √ 1 5 0 5
HSSE bagi pekerja baru?

Apakah perusahaan anda memiliki program rapat yang Prosedur dan rencana rapat HSSE sudah
g membahas tentang Aspek HSSE (mulai dari rapat tingkat √ 0.75 3.75 0 5 disusun dan sebagian sudah dilaksanakan untuk
Manajemen hingga ke tingkat pekerja/ fungsi)? tingkatan manajemen/ pekerja saja.

Apakah perusahaan anda telah memiliki dan melaksanakan

h √ 1 5 0 5
program asuransi ketenagakerjaan bagi pekerja?

Apakah Perusahaan Anda memiliki dan melaksanakan sistem Fit Prosedur pengecekan kesehatan tidak
i To Work sebagai persyaratan dalam pelaksanaan pekerjaan √ 0.25 1.25 0 5 dilampirkan, MCU belum dilakukan hanya DCU
(terutama pekerjaan high risk )? saja

Apakah perusahaan saudara memiliki personil terlatih yang

j mampu melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan √ 0.75 3.75 0 5
(P3K)?

Apakah perusahaan anda memiliki sistem untuk

k √ 1 5 0 5
mengkomunikasian aspek HSSE?

Perusahaan telah mengkomunikasikan peraturan

Apakah Perusahaan Anda mengkomunikasikan standar-standar
l √
industry dan peraturan baru HSSE yang berlaku?
baru HSSE yang berlaku di perusahaan kepada
seluruh pekerja (100%) untuk level manajemen
0.75 3.75 0 5 dan pekerja namun komunikasi standar-standar
industry dan aturan regulasi dari pemerintah
belum dikomunikasikan kepada seluruh pekerja
dan manajemen.

Apakah perusahaan anda memiliki sistem pengendalian dokumen

m √ 0 0 0 5
dan rekaman HSSE?

Sub total 3 42.5 0 65

4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

Apakah Perusahaan anda memiliki sistem pengelolaan risiko

a HSSE yang terkait dengan aktivitas/ kegiatan operasional √ 1 35 0 35
perusahaan?
Apakah perusahaan anda telah mendokumentasikan daftar risiko
b HSSE dan mengkomunikasikannya kepada seluruh pekerja √ 1 15 0 15
terkait?
Apakah mitigasi/ tindakan yang tercantum dalam daftar risiko
c √ 1 25 0 25
telah dilaksanakan dan dipastikan pemenuhannya?

Lampiran 2-2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9 Revisi Ke-1
Apakah perusahaan anda menyediakan alat pelindung diri (APD)
d bagi pekerja dan memastikan APD yang layak telah digunakan √ 0.25
oleh pekerja sesuai fungsinya?
Perusahaan telah menyediakan APD dasar
(Safety Shoes, Coverall, Safety Helmet) untuk Hal. 25 dari 33
sebagian pekerjanya, dan tidak ada identifikasi
2.5 0 10
daftar kebutuhan APD pekerjanya (jenis-jenia
APD yang dibutuhkan untuk melaksanakan
pekerjaan)

Apakah Perusahaan Anda melakukan pengukuran dan Program Hygiene Industry hanya menegenai
e √ 0.25 2.5 0 10
pemantauan Hygiene Industry ? housekeeping saja

Sub total 4 80 0 95

5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Apakah Perusahaan anda telah memiliki rencana kerja HSSE Rencana kerja HSSE ada namun KPI
a √ 0.5 5 0 10
yang mengacu pada target kinerja HSSE Perusahaan? perusahaan tidak ada
 Apakah Perusahaan Anda memiliki Prosedur kerja yang mengatur
Lampiran 2-2 – Pedoman
aspek HSSENo.berdasarkan
A-009/PGE000/2018-S9 Revisi peraturan,
standard, Ke-1 best practice Hal. 26 dari 33
b √ 1 15 0 15
aspek HSSE, Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina yang
berlaku?
Perusahaan telah memiliki rencana keadaan
darurat yang berlaku di perusahaan yang
Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem Pengelolaan Keadaan
mengacu pada prosedur keadaan darurat yang
c Darurat dan rencana keadaan darurat yang terkait dengan √ 0.75 11.25 0 15
berlaku dan Top Risk perusahaan namun
kegiatan operasional perusahaan?
simulasi keadaan darurat belum pernah
dilakukan.
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pelaporan dan Prosedur ada, laporan investigasi ada namun
d investigasi kecelakaan (termasuk insiden yang berpotensi √ 0.75 11.25 0 15 tidak dilakukan pelaporan atau sharing ke
menyebabkan Major Accident )? pekerja lain
Sub total 5 42.5 0 55

6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pengelolaan Perusahaan sudah memiliki prosedur MOC
a perubahan (Management Of Change ) terkait perubahan personil, √ 0.25 3.75 0 15 namun belum dilaksanakan terhadap perubahan
peralatan, proses, dokumentasi? personil, peralatan, proses, dokumentasi

Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pengelolaan Sub

b Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE selama √ 0 0 15
proses kontrak?

Prosedur pemeliharaan tidak dilampirkan, hanya

Apakah perusahaan anda memiliki sistem pemeliharaan peralatan
c √ 0.25 5 0 20 program pemeliharaan yang dilampirkan.
untuk memastikan readiness dan kelayakan fungsinya?
Implementasi tidak informatif

Perusahaan telah memiliki Prosedur terkait

penerapan Sistem Ijin Kerja Aman (Permit To
Work) namun belum mengatur terkait jenis
Apakah Perusahaan Anda memiliki dan menerapkan Sistem Izin
d √ 0.25 3.75 0 15 pekerjaan yang harus memiliki Surat ijin Kerja
kerja untuk mengendalikan bahaya?
Aman dan tidak ada pengaturan personil yang
berwenang untuk mengusulkan, memeriksa dan
menyetujui Ijin kerja aman.
Apakah Perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan & Perusahaan hanya menyediakan sebagian
e penanggulangan kebakaran, ledakan, pencemaran yang √ 0.5 5 0 10 peralatan pencegahan dan penanggulangan
terpelihara dan dapat berfungsi dengan baik? yang telah diidentifikasi oleh Perusahaan
Sub total 6 17.5 0 75

7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

Perusahaan telah menyusun program audit

HSSE sesuai prosedur yang telah ditetapkan
Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem Audit HSSE yang
a √ 0.75 7.5 0 10 namun program tersebut belum dilaksanakan/
dilaksanakan oleh personil yang kompeten?
dilaksanakan tidak memenuhi program yang
ditetapkan

Perusahaan hanya melakukan inspeksi/

pemeriksaan fisik secara internal terhadap
sebagian peralatan dan instalasi yang digunakan.
Apakah Perusahaan Anda telah melakukan inspeksi terhadap Perusahaan telah melakukan inspeksi/
b √ 0.25 5 0 20
peralatan yang digunakan? pemeriksaan fisik secara internal terhadap
peralatan dan instalasi yang digunakan namun
belum memiliki Program Inspeksi yang ditetapkan
atau sebaliknya.

Perusahaan telah menindaklanjuti sebagian

besar rekomendasi HSSE (audit, inspeksi dan
Apakah temuan-temuan audit, inspeksi dan rekomendasi
c √ 0.75 7.5 0 10 rekomendasi investigasi kecelakaan) yang
investigasi kecelakaan telah ditindaklanjuti oleh Perusahaan?
ditujukan untuk perusahaan (60% - 90% dari
rekomendasi)
Apakah Perusahaan telah mengkomunikasikan kasus-kasus
Perusahaan telah mengkomunikasikan kasus
insiden yang terjadi (di perusahaan dan diluar perusahaan anda)
d √ 0.5 5 0 10 insiden yang terjadi di perusahaan kepada
sebagai pembelajaran terhadap seluruh pekerja agar kejadian
seluruh pekerja perusahaan
tersebut tidak terulang?
 Apakah Perusahaan Anda telah menerima Sertifikasi sistem Sertifikat SMK ada, namun Sertikat terkait izin
Lampirane2-2 – Pedoman No.HSSE
A-009/PGE000/2018-S9 √ 0.75 3.75 0 5
pengelolaan dari lembagaRevisi Ke-1
sertifikasi? pengelolaan Limbah B3 belum dilampirkan Hal. 27 dari 33

Perusahaan sudah menyusun program observasi

Apakah Perusahaan anda memiliki program observasi dan
f √ 0.5 2.5 0 5 dan intervensi aspek HSSE namun belum
intervensi aspek HSSE (Pengamatan keselamatan kerja)?
dilaksanakan
Kinerja HSSE perusahaan telah dicatat, dimonitor
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pemantauan terhadap dan dievaluasi pencapaiannya selama kurang
g √ 0.75 3.75 0 5
kinerja HSSE Perusahaan secara periodik? dari 3 tahun (< 3 tahun) terakhir namun tidak
periodik
Perusahaan pernah menerima penghargaan
Apakah Perusahaan Anda telah menerima penghargaan HSSE aspek HSSE dari client/ badan/ instansi terkait
h √ 0.5 2.5 0 5
dari badan/ instansi terkait implementasi HSSE? implementasi HSSE (1 kali menerima
penghargaan)
Apakah Perusahaan Anda pernah menerima sanksi/ teguran/
kewajiban untuk memperbaiki dari Pemerintah akibat
i √ 1 5 0 5
pelanggaran aspek HSSE yang dilakukan oleh Perusahaan
selama tiga tahun terakhir?
Sub total 7 42.5 0 75
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN
Prosedur Tinjauan manajamen tidak ada bukti di
a Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem tinjauan manajemen? √ 0.75 7.5 0 10
sosialisasi
b Apakah tinjauan manajemen tersebut dilaksanakan secara √ 0.75 3.75 0 5 Hanya satu kali tinjauan yang dilampirkan
Sub total 8 11.25 0 15

TOTAL 255 0 440

PENCAPAIAN NILAI TOTAL (TN) 57.95 0

TOTAL NILAI YANG DIPEROLEH

PENCAPAIAN TOTAL NILAI ( TN ) = X 100
TOTAL NILAI ACUAN MAKSIMUM

Keterangan tambahan

Verifikasi dokumen : Verifikasi Lapangan :

1. Terdapat beberapa dokumen yang dilampirkan tidak secara berkala, hanya di tahun 2022 saja

2. Banyak dokumen yang belum maksimal dilakukan implementasi hanya prosedur saja begitu juga sebaliknya

Beri tanda (√) pada kolom paling kanan sesuai Total Nilai yang dicapai :
TINGKAT RISIKO TOTAL NILAI ( TN )
Resiko tinggi TN ≥ 70
Resiko menengah TN ≥ 70 √
Resiko rendah 35 ≤ TN < 50
Tidak Lulus TN < 35

Auditee, Disepakati di :
Wakil Perusahaan
Verifikasi Dokumen Verifikasi Lapangan
Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

( ) Verifikator
 Verifikator
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9 Revisi Ke-1 Hal. 28 dari 33

Note :
- Hasil verifikasi CSMS (apabila lulus) berlaku 2 tahun sejak tanggal pelaksanaan verifikasi lapangan ini dilaksanakan.
- Nilai dicapai (berdasarkan penilaian dokumen atau lapangan) merupakani perkalian antara Nilai Matriks yang dicapai dengan Nilai Maksimum untuk setiap pertanyaan.
- Pencapaian Total Nilai (TN) menjadi penilaian akhir Penilaian Kualifikasi CSMS berdasarkan hasil Total Nilai Lapangan. Bila Total Nilai Dokumen 35 ≤ TN < 50 maka menjadi
Pencapaian Total Nilai (TN)