Daftar Dokumen K3 Lengkap Pemenuhan CSMS PT PERTAMINA
INTERPRETASI
NO PERTANYAAN
1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
a Apakah para senior manajer
terlibat secara aktif dalam
pengelolaan aspek HSSE (mencakup
keterlibatan dalam penetapan
rencana kerja HSSE, peningkatan
budaya HSSE,
Inspeksi Manajemen, dll)?
b Apakah Manjemen Senior
menerapkan sistem
reward/
consequences (Penghargaan/
sanksi) terkait aspek HSSE?
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - Manual QHSE
●Dokumen yang menunjukan
- SOP Komunikasi, Partisipasi, dan
keterlibatan Senior Manajer Konsultasi
dalam penyusunan, persetujuan - Komitmen K3L
dan - Objective Program (OTP)
pelaksanaan rencana/ Monitoring kerja K3L melalui:
program pengelolaan aspek - QHSE Monthly Meeting
HSSE. - Management walkthrough
●Dokumen yang menunjukan
proses review secara periodik oleh
Senior Manajemen untuk
memastikan
efektivitas pemenuhannya.
V - Manual QHSE
●Prosedur yang mengatur
- SOP Safety Talk
reward/ consequences aspek
- Bukti LTI Free Mandays 2019-2024
HSSE
- Sertifikat 5 Years No LTI
●Dokumen yang menunjukan
- Bukti Pemberian Reward LTI Free
pelaksanaan reward/ consequences - Monitoring Jumlah HHC per karyawan
tersebut secara konsisten dan 2023
sudah diukur efektivitas
- List Reward HHC Terbaik
implementasinya.
- Bukti Pemberian Reward HHC

NO PERTANYAAN
2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
a Apakah perusahaan Anda
mempunyai kebijakan HSSE tertulis
dan dikomunikasikan kepada
seluruh pekerja?
b Apakah kebijakan HSSE
tersebut secara berkala di
review/
dimutakhirkan berdasarkan
pekembangan kondisi internal &
eksternal perusahaan?
c Apakah Perusahaan Anda memiliki
sasaran kinerja HSSE Perusahaan?
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
●Dokumen kebijakan HSSE tertulis
dan telah ditandatangani oleh
pimpinan tertinggi perusahaan.
Kebijakan
mencakup komitmen dan target
pencapaian HSSE di perusahaan.
Kebijakan terkait drug dan alcohol
juga dicantumkan dalam bukti
yang dilampirkan.
●Dokumentasi komunikasi
kebijakan HSSE secara formal
kepada seluruh pekerja
●Dokumen pelaksanaan evaluasi
efektivitas implementasi
kebijakan HSSE.
Dokumen pelaksanaan review kebijakan
HSSE sesuai prosedur yang berlaku.
Dokumen KPI Perusahaan yang
mencantumkan kinerja HSSE
Perusahaan
Dokumen KPI pekerja yang
mengakomodir aspek HSSE dan telah
diturunkan secara berjenjang.
INTERPRETASI
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Komunikasi, Partisipasi, dan
Konsultasi
- Dokumen Kebijakan K3L Perusahaan
(Kebijakan QHSE, Kebijakan Alkohol
dan Obat-Obatan Terlarang, Kebijakan
Merokok, Kebijakan Berkendara,
Kebijakan Stop Work)
- Monthly Meeting dan Sosialisasi
Kebijakan K3L
- Notulen dan bukti daftar hadir
sosialisasi kebijakan K3L perusahaan
- Dokumentasi foto kebijakan K3L dan
sosialisasi kebijakan K3L
V - SOP Tinjauan Manajemen
- Tinjauan Manajemen
- Notulen dan Daftar Hadir Rapat
Tinjauan Manajemen
- Dokumentasi foto pelaksanaan
Manajemen Review
V - SOP QHSE Management System
Responsibility and Authority
- Program QHSE 2024
- Leading dan Lagging Indicator
- OTP SCOMI

NO PERTANYAAN
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
a Apakah Organisasi Perusahaan
●Terdapat Struktur organisasi HSSE
Anda telah memiliki Struktur HSSE
yang
memadai dan diiisi oleh personil
yang kompeten?
b Apakah tugas dan tanggung jawab
HSSE sudah tercantum dalam
uraian tugas dan tanggungjawab
(Job
Description) seluruh level pekerja?
c Apakah Komite HSSE telah
dibentuk di Perusahaan anda?
INTERPRETASI
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - Struktur organisasi perusahaan
- Sertifikat AK3 Umum personil
dalam organisasi perusahaan perusahaan
dengan jabatan yang setara dengan
fungsi
lainnya
●Dokumentasi kompetensi
personil HSSE (sertifikat AK3
Umum) yang mengisi jabatan
tersebut
Dokumen Job Description/ Uraian V - Struktur QHSE
Jabatan pekerja sudah mencantumkan - Tugas dan tanggung jawab K3L
tugas dan tanggungjawab aspek HSSE. - Sertifikat AK3
V - Laporan Pengajuan Pengesahan Struktur
●Dokumentasi organisasi P2K3
P2K3
yang telah disahkan Disnaker. - Susunan P2K3 Perusahaan
●Dokumentasi hasil rapat P2K3, - Laporan Triwulan P2K3 (Triwulan 1 tahun
2022)
pengkomunikasian hasil rapat - Monthly Meeting Januari 2023 – Januari
P2K kepada pihak terkait dan 2024
bukti tindaklanjut - Notulensi dan bukti daftar hadir rapat
rekomendasinya. P2K3 Januari 2023 – Januari 2024

NO PERTANYAAN
d Apakah perusahaan anda memiliki
sistem pelatihan HSSE untuk
seluruh level di organisasi (pekerja
baru,
Pekerja dan Manajemen)?
e Apakah Perusahaan Anda telah
menyusun program training
HSSE
untuk memenuhi kompetensi
yang disyaratkan dan memastikan
program training tersebut
dilaksanakan?
f Apakah perusahaan saudara
mempunyai program pelatihan
HSSE bagi pekerja baru?
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T
V -
●Tersedia Prosedur pelatihan HSSE
yang lengkap dan komprehensif
(pekerja baru, Pekerja dan
Manajemen)
●Dokumen Matriks kompetensi
pekerja yang mencantumkan HSSE
sebagai bagian dari persyaratan.
●Dokumentasi pelaksanaan training.
V -
●Training Plan tersedia
●Realisasi Program Training
●Evaluasi efektivitas training dan
bukti tindaklanjutnya.
V -
●Dokumentasi pelaksanaan
Induksi Umum.
●Dokumentasi pelaksanaan
Job Orientation.
INTERPRETASI
DOKUMEN PENDUKUNG
SOP Training and Development
- Program Training Manajemen dan HSE
- Bukti pelaksanaan program pelatihan
- QHSE Training Matrix
- Training Matrix
- Struktur Organisasi dan Tanggung Jawab
Kompetensi Personil
- Bukti Daftar Hadir Pelaksanaan Training
- Formulir monitoring pelaksanaan training
SOP Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
- SOP Training and Development
- Program Training Manajemen dan HSE
- Bukti pelaksanaan Program Pelatihan
- Formulir Monitoring Pelaksanaan Training
(Training Matrix)
- Bukti daftar hadir pelaksanaan training
internal dan external
SOP Training and Development
- QHSE Manual
- Program Training Manajemen dan HSE
- Training Matrix
- Daftar hadir induksi K3 dan sosialisasi
kebijakan K3L 2023
- Mandatory Training / Safety Induction
Area Site, Notulensi, Daftar Hadir, serta
Bukti Foto

NO PERTANYAAN
g Apakah perusahaan anda
memiliki program rapat yang
membahas
tentang Aspek HSSE (mulai dari ●Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE
rapat tingkat Manajemen hingga ke
tingkat pekerja/ fungsi)?
h Apakah perusahaan anda telah
memiliki dan melaksanakan
program asuransi ketenagakerjaan
bagi
pekerja?
i Apakah Perusahaan Anda memiliki
dan melaksanakan sistem Fit To
Work sebagai persyaratan dalam
pelaksanaan pekerjaan (terutama
pekerjaan high risk)?
INTERPRETASI
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Komunikasi, Partisipasi, dan Konsultasi
●Tersedia Prosedur dan rencana
- Program Kerja QHSE (OTP)
rapat HSSE - Program Kerja 2024 yang Disosialisasikan
dalam Monthly Meeting
- Notulen Meeting Rapat QHSE Monthly
●Dokumentasi rapat koordinasi Meeting Januari 2023-Januari 2024 beserta
Bukti Daftar Hadirnya
yang telah mencantumkan aspek
HSSE sebagai bagian dari
pembahasan sesuai Prosedur yang
berlaku.
V - Sertifikat Keikutsertaan dalam Program
●Tersedia program asuransi
Jaminan Kesehatan - BPJS Kesehatan
ketenagakerjaan bagi - Pelaporan penagihan BPJS
pekerja - Surat Kepesertaan dengan Asuransi
(mengikutsertakan pekerja dalam Kesehatan selain BPJS (LGI)
BPJS Ketenagakerjaan sesuai UU
Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
beserta peraturan turunannya).
●Dokumentasi pendaftaran
asuransi ketenagakerjaan bagi
pekerja oleh
perusahaan.
V - SOP Medical Check-Up
●Bukti hasil Medical Check Up
- Data base ID Badge, MCU, dan Mandatory
Pekerja (seluruh pekerja permanen, Training
pekerja kontrak dan pekerja baru). - Komunikasi mengenai Jadwal MCU
●Rekapitulasi hasil Medical Check Up Karyawan Office
dan monitoring statusnya. - Hasil Pemeriksaan MCU
- List Daily Check Up Fit to Work
●Dokumentasi Daily Check Up - Daftar Pemeriksaan Tekanan Darah
untuk pekerjaan yang disyaratkan.

NO PERTANYAAN
j Apakah perusahaan saudara
memiliki personil terlatih
yang
mampu melakukan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
k Apakah perusahaan anda memiliki
sistem untuk mengkomunikasian
aspek HSSE?
l Apakah Perusahaan Anda
mengkomunikasikan standar-
standar industry dan peraturan baru
HSSE yang berlaku?
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
●Dokumentasi pelatihan P3K
●Terdapat petugas P3K yang b
●ersertifikat.
●Tesedia prosedur
pengkomunikasian aspek HSSE.
●Dokumentasi rencana
komunikasi HSSE.
●Dokumentasi pelaksaan program
komunikasi HSSE kepada
pekerja.
Dokumentasi pengkomunikasian
peraturan dan standard HSSE yang
berlaku kepada pekerja dan
manajemen.
INTERPRETASI
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Training and Development
- Struktur Tanggap Darurat (Emergency
Response Team)
- Matrix Training Mandatory
- Daftar Hadir Pelatihan Emergency
- Sertifikat P3K Personil Perusahaan
- Foto Dokumentasi Skenario Pelatihan P3K
V - SOP Komunikasi, Partisipasi, dan Konsultasi
- SOP QHSE Management System
Responsibility and Authority
- Formulir Matrix Komunikasi
- Safety Campaign beware of Pinched Hands
- Promotion Program
- Program Komunikasi (Safety Campaign,
Behaviour Awareness HHC Card, Safety
Stand Down, Memo Alert, SCOMI 12 Safety
Rules)
- Bukti foto dokumentasi program
komunikasi (QHSE Notice Board, Spanduk
Bulan K3)
V - SOP Identifikasi, Akses, dan Evaluasi
Hukum dan Persyaratan Lainnya
- SOP QHSE Management System
Responsibility and Authority
- Daftar Pematuhan Peraturan
Perundangan dan Persyaratan Lain K3L
- Sosialisasi Kebijakan QHSE
- Notulensi dan Bukti Daftar Hadir Safety
Meeting sosialisasi peraturan
perundangan K3L
m Apakah perusahaan anda memiliki - SOP Pengendalian Dokumen
●Tersedia Prosedur
sistem pengendalian dokumen V - Master List of Internal Document
dan rekaman HSSE? pengendalian dokumen - Master List of External Document
●Dokumentasi pelaksanaan - Bukti komunikasi terkait pembaharuan
prosedur tersebut. dokumen

●Evaluasi efektivitas
pelaksanaan pengendalian
dokumen.

NO PERTANYAAN
4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
a Apakah Perusahaan anda memiliki
●Tersedia Prosedur pengelolaan risiko
sistem pengendalian risiko HSSE
yang terkait dengan aktivitas/
kegiatan operasional perusahaan? evaluasi risiko, pengendalian risiko
b Apakah perusahaan anda telah
mendokumentasikan daftar
risiko
HSSE dan
mengkomunikasikannya kepada
seluruh pekerja terkait?
c Apakah mitigasi/ tindakan yang
tercantum dalam daftar risiko
telah dilaksanakan dan dipastikan
pemenuhannya?
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T
V -
yang mencakup: identifikasi bahaya,
dan pemantauan risiko dan praktek
implementasi JSA (Job Safety
Analysis).
●Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/
training terhadap prosedur tersebut
kepada seluruh pekerja terkait.
V -
●Dokumentasi
pengkomunikasian dokumen
Risk Register/ HIRADC kepada
pekerja.
●Dokumen Risk Register mencakup :
Aktivitas yang dilakukan, Potensi
bahaya, Dampak, Penilaian Risiko
awal, Pengendalian yang dilakukan,
Penilaian Risiko akhir kepada
seluruh pekerja yang terkait.
V -
●Dokumentasi pelaksanaan
pemeriksaan implementasi JSA dan
Risk Register.
●Dokumentasi tindaklanjut terhadap
rekomendasi pemeriksaan
tersebut.
INTERPRETASI
DKUMEN PENDUKUNG
SOP Aspek Lingkungan, Identifikasi
Bahaya, Penilaian Risiko, dan
Penentuan Kontrol
- Formulir HIRADC
- SOP JSA
- Formulir JSA
- Formulir Permit
- Notulen dan Daftar Hadir
Sosialisasi Manajemen Risiko
SOP Aspek Lingkungan, Identifikasi
Bahaya, Penilaian Risiko, dan
Penentuan Kontrol
- Formulir HIRADC (Risk Register)
- Formulir JSA
- Formulir Permit to Work
- SOP Safety Talk
- Notulen dan Daftar Hadir TBM
Sosialisasi Risk Register
SOP JSA
- Formulir JSA
- Formulir Permit to Work
- Formulir PHSS Toolbox Talk
- Formulir HSE Activity
 INTERPRETASI
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
d Apakah perusahaan anda V - SOP APD
●Dokumentasi penyediaan APD
menyediakan alat pelindung diri - Standard APD
dasar dan APD khusus (bila - Basic Safety Training APD
(APD) bagi pekerja dan memastikan
disyaratkan) untuk pekerjanya - List Personnel PPE DWM
APD yang layak telah digunakan
(tanda terima - PPE Register
oleh pekerja sesuai fungsinya?
penyerahan APD, list distribusi - Data pembagian coverall personil
APD, dll). - Report Distribusi Hand Gloved Personel
●Dokumentasi pemeriksaan APD - Formulir Bukti Serah Terima APD
(kesesuaian jumlah dan - Bukti foto pemberian APD
kelayakan fungsinya).
●Dokumentasi tindaklanjut
perbaikan hasil pemeriksaan APD.

e Apakah Perusahaan Anda V - SOP Occupational Hygiene

●Dokumen Program Hygiene Industry
melakukan pengukuran dan - SOP Pemantauan, Pengukuran, dan
pemantauan yang mencakup Pengukuran dan Analisis Data
Hygiene Industry? Pemantauan bahaya kesehatan - Program 2024
di lokasi kerja. - Formulir Pemantauan Lingkungan
Kerja di Rig PDSI
●Dokumen pelaksanaan
- Laporan Hasil Pengukuran
Program Hygiene Industry Pencahayaan Kantor PTSO Jakarta
tersebut yang dibuktikan - Water Analysis Data
dengan laporan hasil - Bukti dokumentasi pemantauan
pengukuran dan pemantauan lingkungan kerja
bahaya kesehatan di lokasi kerja.
 INTERPRETASI
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
a Apakah Perusahaan anda telah V - Lagging dan Leading Indicator
●Dokumentasi target Kinerja HSSE di
memiliki rencana kerja HSSE yang - Program Kerja 2024
mengacu pada target kinerja Perusahaan (KPI tentang aspek
HSSE). - QHSE OTP 2023
HSSE Perusahaan?
- Notulensi dan Daftar Hadir QHSE Monthly
●Dokumen rencana kerja HSSE/
Meeting
Program kerja HSSE di
perusahaan tersebut telah sesuai
dengan KPI aspek HSSE
perusahaan.
●Dokumentasi pelaksanaan
review terhadap pencapaian
rencana/ program kerja HSSE.
b Apakah Perusahaan Anda memiliki V - 12 Safety Rules
●Tersedia prosedur kerja yang
Prosedur kerja yang mengatur - Instruksi Kerja Permit to Work System
aspek HSSE berdasarkan standard, mengatur cara kerja aman/ safe - Instruksi Kerja Lock Out Tag Out (LOTO)
peraturan, best practice aspek work practice berdasarkan standard/ - Instruksi Kerja Safety Inspection
HSSE, Corporate Life Saving Rules peraturan/ best practice yang - SOP Journey Management Plant (JMP)
(CLSR) Pertamina yang berlaku? berlaku. Apabila dalam aktivitas - Instruksi Kerja Working at Height
pekerjaan - SOP Bekerja di Ruang Terbatas
Perusahaan terdapat aktivitas yang - Instruksi Kerja Masuk Ruang Terbatas
termasuk dalam 12 elemen CLSR - Instruksi Kerja Pengangkatan dengan Crane
Pertamina maka, dalam prosedur - Instruksi Kerja Pengoperasian Forklift
kerjanya harus mengakomodir - Daftar Jadwal Maintenance
cara kerja aman pada kegiatan
tersebut.
●Dokumentasi pelaksanaan
prosedur tersebut.

NO PERTANYAAN
c Apakah Perusahaan Anda memiliki
Sistem Pengelolaan Keadaan
Darurat dan rencana keadaan
darurat yang terkait dengan
kegiatan operasional perusahaan?
d Apakah Perusahaan Anda memiliki
sistem pelaporan dan investigasi
kecelakaan (termasuk insiden
yang berpotensi menyebabkan
Major
Accident)?
6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
a Apakah Perusahaan Anda memiliki
●Tersedia Prosedur sistem
sistem pengelolaan perubahan
(Management Of Change) terkait
perubahan personil, peralatan,
proses, dokumentasi?
INTERPRETASI
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Rencana Tanggap Darurat
●Tersedia Prosedur Keadaan
- Emergency Contact Numbers
Darurat yang berlaku. - Instruksi Kerja Chemical Spill
●Tersedia rencana penanggulangan - Instruksi Kerja Penanganan Ancaman Bom
keadaan darurat telah disusun - Laporan Simulasi Keadaan Darurat
dan ditetapkan. - Daftar Hadir Simulasi Keadaan Darurat
- Evaluasi Uji Coba Tanggap Darurat
●Dokumentasi pelaksanaan - Notulensi dan Daftar Absensi Emergency
simulasi keadaan darurat secara Drill
periodik - Foto Dokumentasi Pelatihan Emergency
(minimal 1 kali/ tahun). Drill
V - SOP Insiden Investigasi, Pelaporan,
●Tersedia Prosedur pelaporan
Ketidaksesuaian, Tindakan Korektif, dan
dan investigasi insiden. Pencegahan
●dokumentasi pelaporan insiden -
yang terjadi (apabila terjadi insiden)
●Dokumentasi laporan investigasi
terhadap kecelakaan yang terjadi
(bila terjadi kecelakaan).
V - SOP Manajemen Perubahan (MoC)
- Formulir Manajemen Perubahan (MoC)
Pengelolaan Perubahan (MOC)
terhadap
perubahan personil, peralatan,
proses kerja, dokumentasi yang
terjadi.
●Dokumentasi MOC yang telah
dilaksanakan terhadap perubahan
 yang terjadi.
●Dokumentasi review yang
dilakukan terhadap implementasi
MOC.

NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
b Apakah Perusahaan Anda memiliki
●Tersedia prosedur pengelolaan Sub
sistem pengelolaan Sub Kontraktor
yang mensyaratkan pemenuhan Kontraktor yang telah
aspek HSSE selama proses mensyaratkan pemenuhan aspek
kontrak? HSSE.
●Dokumentasi pelaksanaan prosedur
tersebut mulai dari fase
Administrasi
sampai dengan fase
implementasi pekerjaan.
c Apakah perusahaan anda memiliki
●Dokumen program
sistem pemeliharaan peralatan
untuk memastikan readiness dan pemeliharaan peralatan yang
kelayakan fungsinya? digunakan oleh Perusahaan.
●Dokumentasi pelaksanaan
program pemeliharaan peralatan.
INTERPRETASI
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Selection of Vendor / Subcontractor
- SOP Audit of Subcontractor / Vendor
- Formulir Penilaian Awal Kontraktor
- Formulir Daftar Kontraktor
- Formulir Penilaian Kinerja Kontraktor
- Bukti foto dokumentasi Audit Vendor
V - Instruksi Kerja Safety Inspection
- Jadwal Maintenance Sarana dan Peralatan
- HSE Inspection Checklist
- Laboratory Inspection Form
- Formulir Checklist DWM Equipment

NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
d Apakah Perusahaan Anda memiliki
●Tersedia prosedur Sistem Ijin
dan menerapkan Sistem Izin kerja
Aman untuk mengendalikan bahaya? Kerja Aman (Permit To work) yang
mencakup jenis pekerjaan yang
harus diberlakukan Ijin Kerja Aman
dan otorisasi personil terkait
penerbitan
ijin kerja aman tersebut.
●Dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan yang telah diberlakukan
SIKA.
INTERPRETASI
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - Instruksi Kerja Permit to Work System
- PHSS Toolbox Talk Form
- Formulir Cold Permit Audit Checklist
- Formulir Ijin Kerja Loading dan Unloading
- Formulir Ijin Kerja Panas
- Formulir Ijin Kerja Dingin
- Formulir Ijin Kerja Pengelasan dan
Pemotongan Blade
- Formulir Ijin Kerja Maintenance and
Running Test (LOTO)
- Register Confined Space

NO PERTANYAAN
e Apakah Perusahaan Saudara
memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan kebakaran,
ledakan, pencemaran yang
terpelihara dan dapat berfungsi
dengan baik?
7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
a Apakah Perusahaan Anda memiliki
●Tersedia prosedur yang mengatur
Sistem Audit dan Inspeksi HSSE
yang dilaksanakan oleh personil tentang inspeksi dan audit HSSE
yang kompeten?
●Dokumen program audit/
b Apakah Perusahaan Anda
telah melakukan inspeksi
terhadap peralatan yang
digunakan?
INTERPRETASI
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
V - SOP Rencana Tanggap Darurat
●Dokumen identifikasi peralatan
- Emergency Evacuation Layout
pencegahan dan - Instruksi Kerja Pertolongan
penanggulangan Penanganan Korban Kecelakaan
kebakaran, ledakan, pencemaran Kerja
telah tersedia. - Inspectiona Kesiapan Peralatan
●Dokumentasi dan daftar Pendukung
peralatan pencegahan dan - HSE Activity
penanggulangan tersebut yang - Monitoring Pemeriksaan APAR
telah disediakan. - Bukti foto pemberian safety
equipment
- Bukti foto pembuatan bund wall
- Instruksi Kerja Safety Inspection
- Formulir Laboratory Inspection
V - SOP Audit Internal
- Sertifikat Internal Auditor
- Annual Internal Audit Plan
di perusahaan. - Notulensi dan Daftar Hadir Closing
Meeting Internal Audit
inspeksi HSSE yang ditetapkan. - Register and Monitoring Chart of
Corrective and Preventive Actions 2023
●Dokumentasi pelaksanaan - Laporan Hasil Audit Internal
program audit dan inspeksi HSSE. - Instruksi Kerja Safety Inspection
- Laboratory Inspection Form
- Management Walkthrough
- Management Visit HSE Inpection Checklist
V - Instruksi Kerja Safety Inspection
●Dokumentasi Program
- Maintenance Schedule
pemeriksaan/ inspeksi peralatan
yang telah - Management Visit HSE Inspection Checklist
ditetapkan. - Laboratory Inspection Form
 - All Inspection Certificate DWM
●Dokumentasi pemeriksaan/
- LV and HE Register
inspeksi peralatan yang dilakukan
(secara - SIO Light Vehicle
internal dan eksternal).
●Bukti sertifikasi operator/ personil
yang mengoperasikan peralatan
yang harus bersertifikasi.
 INTERPRETASI
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
c Apakah temuan-temuan audit, Dokumentasi tindaklanjut V - SOP Audit Internal
inspeksi dan rekomendasi rekomendasi yang dilakukan oleh - Formulir Monitoring Tindak Lanjut NCR
investigasi kecelakaan telah Perusahaan
(Register Monitoring Chart of Corrective
ditindaklanjuti oleh Perusahaan? terhadap hasil Audit, Inspeksi,
and Preventive Actions)
Investigasi.
- Closing and Opening Internal Audit
- Inspection Kesiapan Peralatan Pendukung
SCOMI
- Monitoring HHC

d Apakah Perusahaan telah - SOP Insiden Investigasi, Pelaporan,

mengkomunikasikan kasus-kasus
insiden yang terjadi (di perusahaan
dan diluar perusahaan anda)
sebagai pembelajaran terhadap
seluruh
pekerja agar kejadian tersebut
tidak terulang?
e Apakah Perusahaan Anda
telah menerima Sertifikasi
sistem
pengelolaan HSSE dari lembaga
sertifikasi?
●Dokumentasi pelaksanaan
pengkomunikasian insiden yang
terjadi (di Perusahaan dan di luar
Perusahaan yang terkait aktivitas
pekerjaan perusahaan) kepada
seluruh pekerja terkait.
●Dokumentasi pelaksanaan
pengukuran efektivitas
pengkomunikasian insiden.
●Tersedia Manual tentang
Sistem Manajemen HSSE
perusahaan.
●Tersedia sertifikat Sistem
Manajemen HSSE yang diperoleh
diperusahaan dari lembaga/ badan
sertifikasi yang
ditunjuk.
Ketidaksesuaian, Tindakan Korektif, dan
Pencegahan
- Safety Standown Meeting
- Notulen Safety Meeting dan Daftar Hadir
Safety Meeting mengenai Safety
Standown
- Manual Sistem Manajemen K3L
PERUSAHAAN
- SERTIFIKAT SMK3 KEMNAKER RI
- SERTIFIKAT ISO 45001:2018
- a
- QHSE Manual
- Piagam Penghargaan dari Menteri
Ketenagakerjaan
- KTA APMI
- Sertifikat ISO 45001:2018, 14001:2015,

f Apakah Perusahaan anda memiliki
program observasi dan intervensi
aspek HSSE (Pengamatan
keselamatan kerja)?
9001:2015
- Prosedur Pelaporan Bahaya dan Masalah
●Tersedia prosedur observasi
K3
dan intervensi aspek HSSE. - Formulir HSE ALERT
●Dokumentasi pelaksanaan program - Formulir Monitoring Tindaklanjut HSE
observasi dan intervensi aspek ALERTa
HSSE. - a
- Instruksi Kerja Hazard Hunt Card
●Dokumentasi tindaklanjut hasil - Analisis Behaviour Awareness HHC
observasi dan intervensi aspek Card
HSSE - PEKA Report
yang telah dilakukan. - Statistik PEKA
- Jumlah Input HHC
- HHC Status
- HHC Awardee
- Pemberian Penghargaan HHC Terbaik

NO PERTANYAAN
g Apakah Perusahaan Anda memiliki
sistem pemantauan terhadap
kinerja HSSE Perusahaan secara
periodik?
h Apakah Perusahaan Anda telah
menerima penghargaan HSSE dari
badan/ instansi terkait
implementasi HSSE?
i Apakah Perusahaan Anda pernah
menerima sanksi/ teguran/
kewajiban untuk memperbaiki
dari Pemerintah akibat
pelanggaran aspek HSSE yang
dilakukan oleh
INTERPRETASI
BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
- SOP Perbaikan Berkesinambungan
●Dokumentasi pencatatan pencapaian
- QHSE Objective (OTP)
kinerja Perusahaan terkait aspek - Program 2024
HSSE (seluruh kategori insiden yang - Formulir KPI 2016-2021
terjadi dan pencapaian program
HSSE) selama lebih dari 3 (tiga) tahun
terakhir.
●Dokumentasi pelaksanaan evaluasi
terhadap pencapaian kinerja HSSE
Perusahaan selama lebih dari 3
(tiga) tahun terakhir.
Dokumentasi penghargaan HSSE - Sertifikat dari Klien Penyelesaian
yang pernah diterima dari client/ pekerjaaan dengan pencapaian nihil
badan/ kecelakaan
instansi terkait implementasi - SERTIFIKAT CSMS dari user
HSSE untuk periode 3 tahun - s
terakhir. - Sertifikat dari Klien Pencapaian Nihil
Kecelakaan
- KTA APMI
- Piagam Penghargaan Gold
- Sertifikat CSMS Elnusa, Petronas, SKT
Pertamina, CSMS Geodipa, e-CHSEMS PHR,
PHE, Total E&P, PHE ONWJ, Chevron,
Dokumentasi sanksi yang pernah - N/A
diterima dari client/ pemerintah
terkait implementasi HSSE untuk
periode 3 tahun terakhir (terhitung
dari tanggal pengajuan dokumen
Penilaian kualifikasi CSMS)
 Perusahaan selama tiga tahun
terakhir?
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN
a Apakah Perusahaan Anda memiliki - SOP Tinjauan Manajemen
●Tersedia prosedur tinjauan
sistem tinjauan manajemen? - Manajemen Review
Manajemen terkait aspek - Notulensi dan Daftar Hadir Tinjauan
HSSE. Manajemen
●Dokumentasi pelaksanaan - Bukti foto Manajemen Review

pengkomunikasian Prosedur tinjauan

Manajemen yang berlaku.
 INTERPRETASI
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG
Y T DKUMEN PENDUKUNG
b Apakah tinjauan manajemen - Manajemen Review
●Dokumentasi pelaksanaan
tersebut dilaksanakan - Notulensi dan Daftar Hadir Tinjauan
secara Tinjauan Manajemen yang telah Manajemen
periodik dan hasilnya ditindaklanjuti? dilakukan. - Bukti foto Manajemen Review
●Dokumentasi tindaklanjut hasil
pembahasan tinjauan Manajemen.