Lampiran 2-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Hal.

1 dari
Ke-0 33

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS

Nama Perusahaan :
Tanggal verifikasi dokumen :
Tanggal verifikasi lapangan :
Alamat :
Nama evaluator :

PENCAPAIAN NILAI
Dokumen Lapangan NILAI KETERANGAN KETERANGAN VERIFIKASI
NO PERTANYAAN
Ya Tidak Nilai Nilai MAKSIMUM VERIFIKASI DOKUMEN LAPANGAN

1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

Apakah para senior manajer terlibat secara aktif dalam
pengelolaan aspek HSSE (mencakup keterlibatan dalam
a 20
penetapan rencana kerja HSSE, peningkatan budaya √
HSSE/
mempromosikan budaya HSSE, Inspeksi Manajemen, dll)?
Apakah Manjemen Senior menerapkan sistem reward/
b 15
consequences (Penghargaan/ sanksi) terkait aspek √
HSSE?
Sub total 1 35
2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan HSSE tertulis
a √ 10
dan dikomunikasikan kepada seluruh pekerja?
Apakah kebijakan HSSE tersebut secara berkala di review/
b dimutakhirkan berdasarkan pekembangan kondisi internal & √ 5
eksternal perusahaan?
Apakah Perusahaan Anda memiliki sasaran kinerja
c √ 10
HSSE Perusahaan?
Sub total 2 25
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Apakah Organisasi Perusahaan Anda telah memiliki
a 5
Struktur HSSE yang memadai dan diiisi oleh personil yang √
kompeten?
Apakah tugas dan tanggung jawab HSSE sudah tercantum
b dalam uraian tugas dan tanggungjawab (Job Description ) 5
√
seluruh level
pekerja?
Apakah Komite HSSE (P2K3, Panitia Pembina K3) telah
c 5
dibentuk √
di Perusahaan anda?
Apakah perusahaan anda memiliki sistem pelatihan HSSE
d untuk seluruh level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan √ 5
Manajemen)?
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Hal. 2 dari
Ke-0 33

Apakah Perusahaan Anda telah menyusun program training

e HSSE dan memastikan program training tersebut dilaksanakan √ 5
secara efektif?
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan
f √ 5
HSSE bagi pekerja baru?
Apakah perusahaan anda memiliki program rapat yang
g membahas tentang Aspek HSSE (mulai dari rapat √ 5
tingkat Manajemen hingga ke tingkat pekerja/ fungsi)?

Apakah perusahaan anda telah memiliki dan

h √ 5
melaksanakan program asuransi ketenagakerjaan bagi
pekerja?
Apakah Perusahaan Anda memiliki dan melaksanakan sistem Fit
i To Work sebagai persyaratan dalam pelaksanaan pekerjaan √ 5
(terutama pekerjaan high risk )?
Apakah perusahaan saudara memiliki personil terlatih yang
j √ 5
mampu melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)?
Apakah perusahaan anda memiliki sistem untuk
k √ 5
mengkomunikasian aspek HSSE?
Apakah Perusahaan Anda mengkomunikasikan standar-standar
l industry dan peraturan baru HSSE yang berlaku? √ 5

Apakah perusahaan anda memiliki sistem pengendalian

m √ 5
dokumen dan rekaman HSSE?
Sub total 3 65
4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
Apakah Perusahaan anda memiliki sistem pengelolaan
a risiko HSSE yang terkait dengan aktivitas/ kegiatan 35
√
operasional
perusahaan?
Apakah perusahaan anda telah mendokumentasikan daftar risiko
b HSSE dan mengkomunikasikannya kepada seluruh √ 15
pekerja terkait?
Apakah mitigasi/ tindakan yang tercantum dalam daftar risiko
c √ 25
telah dilaksanakan dan dipastikan pemenuhannya?
Apakah perusahaan anda menyediakan alat pelindung diri
d (APD) bagi pekerja dan memastikan APD yang layak telah √ 10
digunakan oleh pekerja sesuai fungsinya?
Apakah Perusahaan Anda melakukan pengukuran
e √ 10
dan pemantauan Hygiene Industry ?
Sub total 4 95
5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Apakah Perusahaan anda telah memiliki rencana kerja HSSE

a √ 10
yang mengacu pada target kinerja HSSE Perusahaan?

Apakah Perusahaan Anda memiliki Prosedur kerja yang √

mengatur aspek HSSE berdasarkan standard, peraturan, best
b 15
practice aspek HSSE, Corporate Life Saving Rules (CLSR)
Pertamina yang
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Hal. 3 dari
Ke-0 33

berlaku?
Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem Pengelolaan
c Keadaan Darurat dan rencana keadaan darurat yang terkait 15
√
dengan
kegiatan operasional perusahaan?
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pelaporan dan
d investigasi kecelakaan (termasuk insiden yang berpotensi √ 15
menyebabkan Major Accident )?
Sub total 5 55
6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pengelolaan
a perubahan (Management Of Change ) terkait perubahan √ 15
personil, peralatan, proses, dokumentasi?
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pengelolaan Sub
b Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE 15
√
selama
proses kontrak?
Apakah perusahaan anda memiliki sistem pemeliharaan
c √ 20
peralatan untuk memastikan readiness dan kelayakan
fungsinya?
Apakah Perusahaan Anda memiliki dan menerapkan Sistem
d √ 15
Izin kerja untuk mengendalikan bahaya?
Apakah Perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan
e & penanggulangan kebakaran, ledakan, pencemaran yang √ 10
terpelihara dan dapat berfungsi dengan baik?
Sub total 6 75
7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem Audit HSSE

a √ 10
yang dilaksanakan oleh personil yang kompeten?
Apakah Perusahaan Anda telah melakukan inspeksi
b √ 20
terhadap peralatan yang digunakan?
Apakah temuan-temuan audit, inspeksi dan rekomendasi
c √ 10
investigasi kecelakaan telah ditindaklanjuti oleh Perusahaan?
Apakah Perusahaan telah mengkomunikasikan kasus-kasus
insiden yang terjadi (di perusahaan dan diluar perusahaan
d √ 10
anda) sebagai pembelajaran terhadap seluruh pekerja agar
kejadian tersebut tidak terulang?
Apakah Perusahaan Anda telah menerima Sertifikasi
e √ 5
sistem pengelolaan HSSE dari lembaga sertifikasi?

Apakah Perusahaan anda memiliki program observasi

f √ 5
dan intervensi aspek HSSE (Pengamatan keselamatan
kerja)?
Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem pemantauan
g √ 5
terhadap kinerja HSSE Perusahaan secara periodik?
Apakah Perusahaan Anda telah menerima penghargaan
h √ 5
HSSE dari badan/ instansi terkait implementasi HSSE?
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Hal. 4 dari
Ke-0 33

Apakah Perusahaan Anda pernah menerima sanksi/ teguran/

kewajiban untuk memperbaiki dari Pemerintah akibat
i 5
pelanggaran aspek HSSE yang dilakukan oleh Perusahaan √
selama
tiga tahun terakhir?
Sub total 7 75
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN

a Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem tinjauan manajemen? √ 10

Apakah tinjauan manajemen tersebut dilaksanakan secara

b √ 5
periodik dan hasilnya ditindaklanjuti?
Sub total 8 15
TOTAL 440
PENCAPAIAN NILAI TOTAL (TN)

TOTAL NILAI YANG DIPEROLEH

PENCAPAIAN TOTAL NILAI ( TN ) = X 100 =
TOTAL NILAI ACUAN MAKSIMUM
Keterangan tambahan :

Verifikasi dokumen : Verifikasi Lapangan :

Beri tanda (√) pada kolom paling kanan sesuai Total Nilai yang dicapai :

TINGKAT RISIKO TOTAL NILAI ( TN )

Resiko tinggi TN ≥ 70
Resiko menengah 50 ≤ TN < 70
Resiko rendah 35 ≤ TN < 50
Tidak Lulus TN < 35

Auditee, Disepakati di :
Wakil Perusahaan
Verifikasi Dokumen Verifikasi Lapangan
Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

Verifikator
( )
Lampiran 2-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Hal. 5 dari
Ke-0 33

Note :
Hasil verifikasi CSMS (apabila lulus) berlaku 2 tahun sejak tanggal pelaksanaan verifikasi lapangan ini dilaksanakan.