CHECK LIST PRAKUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

No. DAFTAR PERTANYAAN
Ya Tidak KETERANGAN PENDUKUNG
1. KOMITMEN MANAJEMEN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai Ya Kebijakan K3-Lingkungan
kebijakan HSE? Perusahaan
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih
berlaku
b. Apakah kebijakan HSE tsb sudah Ya - Daftar hadir safety briefing
disosialisasikan & dipahami oleh seluruh dengan topik Pemahaman
pekerja? Kebijakan K3-L
Jika ya, lampirkan program dan bukti - Papan Info/Banner/Baleho
pelaksanaan sosialisasi serta pengukuran Kebijakan K3-L
terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap - Informasi Kebijakan K3-L berupa
isi kebijakan HSE tersebut pigora di masing-masing unit
kerja/ office/ tempat kerja
c. Apakah kebijakan HSE tsb ditanda tangani Ya Dokumen Kebijakan K3-Lingkungan
pimpinan tertinggi? Jika ya, lampirkan Perusahaan yang ditandatangani
kebijakan HSE yang masih berlaku oleh top manajemen (direktur)
d. Apakah kebijakan HSE tersebut secara berkala Ya - Prosedur Tinjauan Manajemen
di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal - Notulen Meeting Tinjauan
& eksternal perusahaan? Jika ya, lampirkan Manajemen (poin review
prosedur beserta bukti pelaksanaan HSE kebijakan K3-L)
management review yang telah dilakukan
e. Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Ya - Prosedur P2K3
organisasi HSE? - Lampiran Struktur P2K3
Jika ya, lampirkan struktur organisasi Perusahaan
perusahaan yang berlaku serta struktur - Lampiran Tugas dan Fungsi P2K3
organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku
jabatan serta uraian kerjanya (Job Description)

f. Apakah perusahaan saudara memiliki program Ya - Prosedur Inspeksi K3-Lingkungan

Inspeksi Manajemen HSE?
Jika ya, lampirkan program dan pelaksanaan
inspeksi manajemen terhadap aspek HSE
g. Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE
selalu ditindak lanjuti?
Jika ya, lampirkan bukti tindaklanjut
rekomendasi hasil inspeksi manajemen beserta
control terhadap pemenuhan tindaklanjutnya
h. Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek
HSE selalu dibahas?
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek HSE
dalam rapat manajemen
- Program Inspeksi K3-Lingkungan
- Formulir Hasil Temuan dan
tindaklanjut Inspeksi K3-
Lingkungan
Ya Formulir Hasil Temuan dan
tindaklanjut Inspeksi K3-Lingkungan
(status close/done)
Ya Notulen Meeting Rapat P2K3 yang
menjelaskan Safety Performance
dan Isu/permasalahan k3
Perusahaan
 i. Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan Ya - Prosedur P2K3 menjelaskan
rapatÎrapat rutin tentang HSE? rapat/ meeting P2k3 setiap bulan
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat rutin - Lampiran Notulen P2K3 setiap
aspek HSE sesuai dengan rencana yang telah bulan
ditentukan
j. Apakah perusahaan saudara memiliki program Ya - Banner Bulan K3 nasional 2021
kampanye HSE? - Perusahaan dalam hal ini harus
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program berpartisipasi membuat program
kampanye (beserta tema kampanye yang telah Bulan K3 nasional 2021
ditentukan) serta evaluasi terhadap efektifitas - Contoh lomba memakai lengkap
pelaksanaan kampanye tersebut pekerja
k. Apakah perusahaan saudara melaksanakan Ya - Prosedur Audit Internal
audit HSE pada setiap pekerjaan? Jika ya, - Laporan Audit Internal
lampirkan bukti pelaksanaan audit HSE (internal
dan atau eksternal) sesuai dengan program
audit rutin yang telah ditentukan, laporan hasil
audit HSE tersebut beserta tindaklanjut
rekomendasinya
2 PEMBINAAN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai Ya - Prosedur Pelatihan
program pembelajaran / pelatihan (teori & - Program pelatihan tahunan
praktek) HSE? - Sertifikat internal pelatihan dari
Jika ya, lampirkan HSE training plan, Perusahaan
pelaksanaan program training HSE yang telah - Form Evaluasi Pelatihan
ditentukan dan evaluasi terhadap tingkat
pemahaman peserta training beserta efektifitas
pelaksanaan training yang telah dilaksanakan
b. Apakah perusahaan saudara memiliki program Ya - Prosedur Pelatihan
pelatihan Pertolongan Pertama Pada - Program pelatihan tahunan yang
Kecelakaan (P3K)? salah satu pelatihannya adalah
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program Materi PK3
pelatihan P3K terhadap pekerja sesuai dengan - Penunjukan team Kondisi Darurat
training plan yang ditentukan serta identifikasi P3K
pekerja yang dinyatakan mampu melaksanakan
P3K
c. Apakah perusahaan saudara mempunyai Ya - Prosedur Rekrutmen Pekerja
program orientasi HSE bagi karyawan baru? - Program Pelatihan Bagi Pekerja
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program Baru
orientasi HSE terhadap pekerja baru serta
evaluasi terhadap tingkat pemahaman serta
efektifitas pelaksanaan orientasi tersebut
d. Apakah Perusahaan Saudara melakukan Ya - Prosedur Pemeriksaan Kehatan
pemeriksaan kesehatan terhadap calon Karyawan
pekerja? Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan - Hasil Pemeriksaan Kesehatan
dan hasil pemeriksaan kesehatan terhadap awal Tenaga kerja baru
calon pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut
 e. Apakah perusahaan Saudara melakukan
pemeriksaan kesehatan pekerja secara
berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil
pemeriksaan kesehatan rutin pekerja serta
evaluasi terhadap hasil pemeriksaan kesehatan
tersebut
f. Apakah perusahaan saudara memberikan
kesempatan kepada para pekerja untuk
mengikuti seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek HSE?
Jika ya, lampirkan bukti keikutsertaan pekerja
dalam seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek HSE
3 PROSEDUR
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur keadaan darurat?
Jika ya, lampirkan prosedur keadaan darurat
yang berlaku diperusahaan
b. Apakah prosedur keadaan darurat sudah
dipahami oleh semua pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan sosialisasi
prosedur keadaan darurat serta evaluasi tingkat
pemahaman pekerja terhadap prosedur
keadaan darurat yang berlaku
c. Apakah perusahaan saudara mempunyai
program pelatihan / simulasi untuk menghadapi
dan mengatasi keadaan darurat?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program
emergency drill / simulasi keadaan darurat
beserta evaluasi terhadap efektifitas
pelaksanaan emergency drill / simulasi keadaan
darurat tersebut
d. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang berlaku
beserta bukti sosialisasi terhadap prosedur
tersebut
Ya - Prosedur Pemeriksaan Kehatan
Karyawan
- Program dan Hasil Pemeriksaan
Kesehatan Berkala Karyawan
Ya - Perintah tugas mengikuti seminar
yang diadakan oleh disnaker
setempat atau yang diadakan
oleh lembaga-lembaga lainnya
Ya Prosedur Keadaan Darurat
Ya - Daftar hadir safety briefing
dengan topik Instruksi Kerja
Keadaan Darurat (Emergency
Plan)
- Papan Info/Banner/Baleho
Instruksi Kerja Keadaan Darurat
(Emergency Plan)
- Informasi Instruksi Kerja Keadaan
Darurat (Emergency Plan) berupa
pigora di masing-masing unit
kerja/ office/ tempat kerja
Ya - Notulen Pelatihan Simulasi
Prosedur Keadaan Darurat
- Daftar hadir Pelatihan Simulasi
Prosedur Keadaan Darurat
- Evaluasi Pelatihan Simulasi
Prosedur Keadaan Darurat
Ya - Prosedur P3K
- Pelatihan P3K
- Daftar hadir Pelatihan P3K
e. Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur pelaporan insiden HSE? Jika ya,
lampirkan prosedur pelaporan insiden HSE yang
berlaku dan bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta dokumen
pelaporan terhadap insiden yang terjadi
f. Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur investigasi kecelakaan HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi
kecelakaan HSE yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut, dokumen laporan hasil investigasi
terhadap kecelakaan yang terjadi serta
tindaklanjut rekomendasinya
g. Apakah perusahaan saudara mempunyai
Standard Operating Prosedur (SOP) semua
peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational
Procedure (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi yang digunakan dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap SOP tersebut
h. Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur yang mensyaratkan pemenuhan aspek
HSE terhadap penyediaan dan penggunaan
berbagai material kebutuhan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur yang mencakup
pembelian, pengangkutan, penyimpanan,
bongkar-muat, penggunaan berbagai material
kebutuhan operasi yang mensyaratkan
pemenuhan aspek HSE dan bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut
i. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan
bahan berbahaya dan beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan,
pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur
tersebut
Ya - Prosedur Penanganan dan
investigasi Insiden
- Formulir Pelaporan Insiden tahap-
1
- Notulen Pelatihan Prosedur
Penanganan dan investigasi
Insiden
- Daftar hadir Pelatihan
Penanganan dan investigasi
Insiden
Ya - Prosedur Penanganan dan
investigasi Insiden
- Notulen Pelatihan Prosedur
Penanganan dan investigasi
Insiden
- Daftar hadir Pelatihan
Penanganan dan investigasi
Insiden
Ya - Daftar/list Instruksi Kerja (SOP)
Peralatan/Sarana Kerja (sesuai
dengan ruang lingkup pekerjaan)
- Daftar hadir Briefing dengan topik
sosialisasi dan pemahaman
Instruksi Kerja (SOP)
Peralatan/Sarana Kerja
Ya - Prosedur Pembelian/Pengadaan
Barang
- Prosedur Penanganan
Barang/Material
- Daftar hadir Briefing dengan topik
sosialisasi dan pemahaman
Prosedur yang dimaksud
Ya - Prosedur Pengendalian B3
- Daftar hadir Briefing dengan topik
sosialisasi dan pemahaman
Prosedur yang dimaksud
- Foto bukti penerapan tata letak
penyimpanan B3
 j. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Ya - Prosedur Penanganan Sampah
penanganan limbah padat, limbah cair, emisi? - Daftar hadir Briefing dengan topik
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan sosialisasi dan pemahaman
limbah padat, limbah cair, emisi yang berlaku, Prosedur yang dimaksud
bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur - Foto bukti penerapan tata letak
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tempat sampah dan kondisi
tersebut kebersihannya
k. Apakah perusahaan saudara mempunyai Ya - Program Pencegahan Covid-19
program gerakan hidup sehat? Jika ya, - Foto-foto dokumentasi Program
lampirkan bukti pelaksanaan program gerakan Pencegahan Covid-19
hidup sehat yang direncanakan
l. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ Ya - Peraturan Perusahaan Tentang
peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas? Safety Driving
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan - Daftar hadir Briefing dengan topik
pencegahan kecelakaan lalulintas yang berlaku, sosialisasi dan pemahaman
bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur Peraturan yang dimaksud
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur - Foto-foto dokumentasi
tersebut
m. Apakah perusahaan saudara memiliki Ya - Peraturan Perusahaan Tentang
prosedur/peraturan larangan pemakaian obat- Larangan memakai dan
obat terlarang & minuman keras? Jika ya, menggunakan Obat terlarang,
lampirkan prosedur/peraturan larangan Narkotika danesjenisnya
pemakaian obat-obat terlarang & minuman - Daftar hadir Briefing dengan topik
keras yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta Peraturan yang dimaksud
dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila - Foto-foto dokumentasi
terjadi kasus pelanggaran)

n. Apakah perusahaan saudara memiliki dan Ya - Prosedur Identifikasi dan Evaluasi

menerapkan panduan / referensi (buku, Pemenuhan Peraturan
standard, kumpulan peraturan perundangan) Perudangan K3-Lingkungan
tentang HSE? - Form Penerapan Evaluasi
Jika ya, lampirkan panduan / referensi (buku, Pemenuhan Peraturan
standard, kumpulan peraturan perundangan) Perudangan K3-Lingkungan
tentang HSE yang berlaku dan bukti
pelaksanaan panduan / referensi tersebut

4. PERALATAN
a. Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa
dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi? Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi
peralatan operasi serta bukti pelaksanaan
inspeksi dan atau sertifikasi (apabila secara
regulasi disyaratkan sertifikasi) peralatan
operasi yang digunakan
Ya - Prosedur Pemeriksaan dan
Inspeksi Sarana dan Peralatan
Kerja
- Form Checklist Inspeksi bulanan
(menyesuaian peralatan yang
dimiliki oleh perusahaan)
- Prosedur Sertifikasi Sarana
Produksi
- Form Identifikasi dan Sertifikasi
Sarana Produksi
 b. Apakah perusahaan saudara memiliki Ya - Prosedur APD
ketentuan yang mengatur pengunaan alat - Peraturan Perusahaan tentang
pelindung diri (APD)? Jika ya, lampirkan Kewajiban memakai APD saat
ketentuan yang mengatur pengunaan alat beekrja
pelindung diri (APD) serta dokumen pemberian
sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran)
c. Apakah perusahaan saudara menyediakan alat Ya - Prosedur APD
pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang - Formulir Identifikasi Jenis dan
akan melaksanakan pekerjaan? Kebutuhan APD
Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, - Formulir serah terima APD
bukti pemberian APD kepada setiap pekerja
sesuai dengan persyaratan proteksi bahaya
yang dibutuhkan
e. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan Ya - Prosedur Penanganan B3
pencegahan & penanggulangan pencemaran di - Foto secondary containment
darat? Jika ya, lampirkan daftar dan untuk B3 jenis cair
dokumentasi peralatan untuk mencegah dan - Spillkit/pasir serap
menanggulangi pencemaran di darat serta - Majun/absorbent
evaluasi terhadap efektifitas penggunaan
peralatan tersebut
f. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan NA
pencegahan & penanggulangan pencemaran di
perairan?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi
peralatan untuk mencegah dan menanggulangi
pencemaran di perairan serta evaluasi terhadap
efektifitas penggunaan peralatan tersebut
g. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan Ya - Fasilitas APAR
pencegahan & penanggulangan kebakaran serta - Faislitas Hydrant
penanganan kecelakaan kerja? Jika ya, - Fasilatas smoke detector dan
lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan alarm kebakaran otomatis (jika
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ada)
peralatan penanganan kecelakaan kerja serta - Fasilitas kotak P3K
evaluasi terhadap efektifitas penggunaan - Fasiltas tandu
peralatan tersebut
5. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
a. Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi Ya - Prosedur Manajemen Risiko
dan menganalisa setiap potensi bahaya dan - Formulir Identifikasi Potensi
resiko yang terkait dengan aktivitas operasional bahaya dan penilaian risiko
perusahaan? - Training/pelatihan dengan materi
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan prosedur Manajemen Risiko (Risk
analisa terhadap potensi bahaya, dokumen Management)
identifikasi dan analisa terhadap potensi - Daftar hadir dan bukti foto-foto
bahaya yang telah disusun terhadap seluruh pelatihannya
aktivitas operasional perusahaan serta bukti
sosialisasi terhadap dokumen tersebut.
 b. Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang
diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi
dan monitoringnya?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana mitigasi
dan monitoringnya terhadap potensi bahaya
yang telah diidentifi
6. LAIN-LAIN
a Apakah perusahaan saudara memiliki program
implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
daftar pertanyaan sebelumnya)? Jika ya,
lampirkan program implementasi aspek HSE
lainnya (diluar daftar pertanyaan sebelumnya)
serta bukti pelaksanaannya
Ya - Prosedur Manajemen Risiko
- Formulir Identifikasi Potensi
bahaya dan penilaian risiko
- Formulir evalusasi manajemen
Risiko
Ya - Prosedur LOTO beserta bukti
pelaksanaannya
- Prosedur Ijin Kerja beserta bukti
pelaksanaannya
- Prosedur JSA beserta bukti
pelaksanaannya