DAFTAR PERIKSA CSMS 

 
Nama Perusahaan   : PT Rekayasa Industri 
Bidang Usaha    : Jasa Konstruksi/Pengadaan material/Jasa Lainya   
Alamat     : Jl. Kalibata Timur I No. 36, Jakarta 
 

NO  ITEM  YA  TDK  NILAI  KETERANGAN 

 1.  KOMITMEN MANAJEMEN 
a  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lampiran  1.1.  Copy 
mempunyai kebijakan  K3LL?     Kebijakan  K3LL  PT. 
Rekayasa Industri 
b  Apakah  kebijakan    K3LL  tsb  sudah  √    Kebijakan  K3LL  tersebut 
disosialisasikan  &  dipahami  oleh  disosialisasikan melalui: 
seluruh pekerja ?   ‐ HSE Training 
‐ HSE Induction 
‐ HSE  Meeting  (HSE 
daily  tool  box 
meeting,  weekly  HSE 
meeting,  monthly 
safety  committee 
meeting) 
 
‐ HSE  Poster,  HSE 
buletin, HSE news 
‐ HSE handbooks 
‐ Media  elektronik 
(televisi) 
‐ Prosedur online 
 
Lampiran  1.2.  Contoh 
materi HSE Induction. HSE 
Hand Book 
c  Apakah  kebijakan  K3LL  tsb  ditanda  √    Lihat  lampiran  1.1.  Copy 
tangani pimpinan tertinggi ?     kebijakan  K3LL  PT. 
Rekayasa Industri 
d  Apakah kebijakan K3LL tersebut secara  √    Dapat  dilihat  pada 
berkala  di  review/dimutakhirkan  halaman  kedua,  daftar 
 
sesuai  kondisi  internal  &  eksternal  riwayat revisi dokumen di 
perusahaan?  setiap prosedur / manual 
e  Apakah  Perusahaan  Saudara  √    Lampiran  1.3.  HSE  Policy 
 
mempunyai organisasi K3LL ?.   (PL‐14‐00) 
f  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √   
program Inspeksi Manajemen K3LL ? 
  Program  inspeksi  yang 
dilakukan antara lain:  
‐ Management  safety 
patrol weekly 

22
 ‐ Safety  commitee 
monthly patrol 
Kegiatan  tersebut  dapat 
dilihat pada lampiran 1.4 
g  Apakah  hasil  temuan  Inspeksi  √    Semua  hasil  inspeksi 
Manajemen  K3LL  selalu  ditindak  manajemen  K3LL  akan 
lanjuti?   dibawa  ke  dalam  rapat 
  management  executive 
meeting dan rapat P2K3. 
Lihat Lampiran 1.5a Minut 
Of meeting P2K3 
h  Apakah  dalam  setiap  rapat  √    Lihat  lampiran  1.5b. 
manajemen aspek HSE selalu dibahas ? Minutes  of  meeting  – 
 
Corporate  executive 
meeting. 
i  Apakah  perusahaan  saudara  √    Kita  menyelenggarakan 
menyelenggarakan  rapat–rapat  rutin  K3L meeting antara lain: 
tentang K3LL ?.    1. Weekly meeting 
2. Daily  toolbox 
meeting 
3. Safety  committe 
meeting 
  4. General safety talk
5. Pre‐  job  safety 
meeting  
sampel  pelaksanaan 
dapat  dilihat  pada 
Lampiran  1.6.  HSE 
meeting  dan  lampiran 
1.5a meeting P2K3 
j  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √   
program kampanye K3LL ?.   

  Kampanye K3L meliputi: 
1. Informasi  K3  ( 
Buletin, HSE news, 
safety  alert/ 
warning) 
2. memasang  papan 
informasi  K3 
termasuk  catatan 
Kinerja HSE 
3. Safety Poster 
4. program  safety 
award  terhadap 
pekerja  23
yang 
perilaku  dalam 
 lampiran  1.7. 
Prosedur  HSE  for 
construction  hal 
11  dan  sample 
pelaksanaan  pada 
lampiran  1.8  HSE 
Campaigne 
k  Apakah  perusahaan  saudara  √    ‐ Setiap  2  (dua)  bulan 
melaksanakan  audit  K3LL  pada  setiap  sekali  QC‐HSE 
pekerjaan ?  Corporate 
melaksanakan  audit 
K3LL  (internal  control) 
ke setiap project. 
‐ HSE  Site  melakukan 
audit  kepada 
subkontraktor setiap 1 
(satu) bulan sekali. 
‐ Internal  Audit 
  Conpliance  (IAC) 
group  setiap  6  bulan 
sekali. 
 
Lihat  lampiran  1.9.  HSE 
Evaluation  System  dan 
lampiran  8.  contoh  audit 
(internal  control)  di  salah 
satu  area  project.  Dan 
lampiran  1.10  dari  IAC  ( 
Internal  Audit 
Compliance) 
2  PEMBINAAN 
  a  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  1.7. 
mempunyai  program  pembelajaran/  Prosedur  HSE  for 
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?     construction – point 6. 16: 
Training,  Education  and 
Competency. 
b  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat  lampiran  1.7. 
program  pelatihan  Pertolongan  Prosedur  HSE  for 
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?  construction – point 6. 16: 
Training,  Education  and 
Competency  dimana 
 
disebutkan  salah  satu 
program  pelatihan  yang 
didapatkan oleh karyawan 
adalah  pelatihan 
mengenai first aid. 

24
 c  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  2.1  HSE 
mempunyai  program  orientasi  K3LL    Induction  for  new 
bagi karyawan baru?.   employee. 
d  Apakah  Perusahaan  Saudara  √    Lihat  lampiran  2.2  – 
melakukan  pemeriksaan    kesehatan  Prosedur  CSMS  –  point 
terhadap calon pekerja?   XV:  Health  requirement 
for  subcontractors.  Dan 
manual  for  construction 
pada lampiran 1.7 hal. 14 
 
Untuk  pemeriksaan 
 
kesehatan  terhadap calon 
pekerja,  dilakukan  untuk 
pekerja di area project. 
 
Lihat  lampiran  2.3. 
Contoh  surat  pengajuan 
pemeriksaan  kesehatan 
untuk pekerja di proyek. 
e  Apakah  perusahaan    Saudara  √    Lihat  lampiran  1.7. 
melakukan  pemeriksaan  kesehatan  Prosedur  HSE  for 
 
pekerja  secara berkala ?   construction – point 6.26: 
Health Program. 
f  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat lampiran 2.4 Contoh 
memberikan kesempatan kepada para  memo  pengajuan 
pekerja  untuk  mengikuti  seminar  atau    pelatihan pada karyawan. 
semacamnya  yang  berkaitan  dengan 
aspek K3LL ? 
3  PROSEDUR 
a  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  3.1. 
mempunyai  prosedur  keadaan    Prosedur  Emergency  and 
darurat?.   Evacuation. 
b  Apakah  prosedur  keadaan  darurat  √    Setiap  karyawan  akan 
sudah dipahami oleh semua pekerja?.   mendapatkan  emergency 
drills  untuk  memberikan 
pengetahuan  dan 
keterampilan  bagi  para 
 
pekerja  jika  terjadi 
keadaan  darurat  di 
tempat  kerja  baik  di  area 
proyek  maupun  area 
kantor pusat. 
c  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat lampiran 3.2 Contoh 
mempunyai  program  pelatihan  untuk  pelaksanaan emergency 
 
menghadapi  dan  mengatasi  keadaan  drills di area proyek. 
darurat ?.  

25
 d  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat lampiran 3.3. First 
prosedur  pelatihan  Pertolongan    Aid Management. 
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.  
e  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  3.4. 
mempunyai  prosedur  pelaporan  Accident  ivestigation  dan 
insiden K3LL ?     Lampiran  3.5  Accident 
Non‐Conformity  
Procedure. 
f  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat lampiran 3.4. 
mempunyai  prosedur  investigasi    Accident Investigation. 
kecelakaan K3LL ?  
  g  Apakah  perusahaan  saudara  √    Semua  SOP  tercantum 
  mempunyai  Standard  Operating  dalam Work Instruction. 
  Prosedur (SOP) semua peralatan ?.   
 
3  Lampiran  3.6.  Copy 
master  list  of  work 
instruction. 
h  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat lampiran 2.2. 
mempunyai  prosedur  pembelian,  Prosedur Corporate 
penyimpanan,  pengangkutan  dan  Contractor Safety 
 
pembongkaran  berbagai  material  management Systems. 
kebutuhan  operasi  yang  
memperhatikan aspek K3LL?. 
i  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat  lampiran  3.7.  Work 
prosedur  penanganan,  pengangkutan  instruction  for  manage 
dan  penyimpanan  limbah  bahan  chemical  and  hazardous 
berbahaya dan beracun?.   materials.  lampiran  3.8 
 
Work  Instruction  for 
scheduled  waste  dan  
non‐scheduled  waste 
lampiran 3.9 
j  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat    lampiran  3.10. 
prosedur  penanganan  limbah  padat,  Effluent management. 
limbah cair, emisi?.    
Lihat lampiran 3.11. Work 
instruction  for 
housekeeping  and 
 
cleanliness. 
Lihat  Lampiran  3.12 
Ammonia Monitoring 
 
Lihat  lampiran  3.13.  Air 
emission management. 
k  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  3.14. 
mempunyai  program  gerakan  hidup  Contoh  program  senam 
 
sehat ?.   kebugaran  bagi  para 
pekerja di proyek. 

26
 l  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat lampiran 3.15. Work 
prosedur/  peraturan  pencegahan    instruction  for  traffic 
kecelakaan lalulintas ?  management. 
m  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat  lampiran  3.16. 
prosedur/peraturan  larangan  Standard  instruction  for 
 
pemakaian  obat‐obat  terlarang  &  alcoholic,  drugs  and 
minuman keras ?  weapons prohibited. 
n  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat  lampiran  3.17. 
buku/referensi  (standard,  kumpulan  Kebijakan  Penerapan 
peraturan perundangan) tentang K3LL  Sistem Manajemen K3LL – 
 
Elemen  2:  Kepatuhan 
terhadap  peraturan 
perundangan K3LL. 
4  PERALATAN 
a  Apakah  perusahaan  saudara  selalu  √    Lihat  lampiran  4.1. 
memeriksa  dan  mensertifikasi  secara  Contoh  sertifikat 
rutin semua peralatan operasi ?.     peralatan  operasi  dan 
hasil  pemeriksaan 
peralatan. 
b  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Lihat  lampiran  4.2.  Work 
alat pelindung diri (APD) ?    instruction  –  Personal 
Protective Equipment.    
c  Apakah  perusahaan  saudara  selalu  √    Lihat lampiran 4.3. contoh  
memberikan  alat  pelindung  diri  pada  inspeksi,  permintaan, 
 
setiap  karyawan  yang  akan  distribusi  dan  inventori 
melaksanakan pekerjaan?.   APD 
d  Apakah  perusahaan  saudara  √    Lihat  lampiran  4.4. 
memberikan  sanksi  bagi  karyawan  Contoh  pemberian 
yang  tidak  menggunakan  alat    peringatan  terhadap 
pelindung diri?.   pelanggaran  penggunaan 
APD. 
  e  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √   
‐ Noise meter ( Sound 
  peralatan  pencegahan  & 
  level meter) 
  penanggulangan  pencemaran  di  darat 
‐ Gas detector 
  ?.  
4  f  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    Rekind  tidak  memiliki 
peralatan  pencegahan  &  peralatan  pencegahan  & 
penanggulangan  pencemaran  di  penanggulangan 
perairan  ?.   pencemaran  di  perairan. 
  Namun  bila  projcet  atau 
pihak klien mensyaratkan, 
kami  akan  menyediakan 
peralatan  pencegahan 
pencemaran di perairan. 

27
 g  Apakah  perusahaan  saudara  memiliki  √    ‐ Alat pemadam api 
peralatan  pencegahan  &  ringan 
penanggulangan  kebakaran/  ‐ Gas detector 
kecelakaan kerja ?  ‐ Fire blanket 
‐ Fire pump 
‐ Full body harness 
‐ Face shield 
‐ Safety shoes 
‐ Safety helmet 
‐ Self Contain Breathing 
Apparatus (SCBA) 
  ‐ Full face mask 
 
Lihat lampiran 4.5 (Home 
Office Rekayasa): 
‐ Daftar APAR Building 1
‐ Daftar APAR Building 2
‐ Daftar Fasilitas 
Building 1 
‐ Daftar Fasilitas 
Building 2 
‐ Daftar Fasilitas First 
Aid 
 
Catatan tambahan : 
 
 
 
 
............................................., ............................ 2010

PT./CV.: .....................................................................

....................................................................................
Direktur Utama

28