HSL.

01 Diisi sebelum menjalankan Penelitian/Experimen

Laboratorium Teknik Kimia

Program Studi Teknik Kimia Fakultas
Teknik
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pengisian BKB3 merupakan syarat yang harus dipenuhi sebelum bekerja di Laboratorium
sebagai asesmen terhadap berbagai resiko pekerjaan yang melibatkan bahan yang
berbahaya dan beracun (B3). B3 dapat berupa bahan utama, produk, dan produk antara
maupun produk samping dari proses. Borang ini harus diisi secara lengkap, disetujui oleh
pembimbing atau orang yang bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dilakukan.

Judul Proyek/Penelitian/
kegiatan (Title of activity)
Pembimbing/peneliti utama/
penanggung jawab
(Supervisor/principal
investigator)
Program studi/Study program
Tanggal pengisian/Date of
assessment
Lokasi penelitian/eksperimen
(Nama gedung dan ruang)/location
of work

Bagian 1 Proyek/penelitian/kegiatan
1.1:Deskripsi singkat tentang proyek/penelitian/kegiatan

Bagian 2 Potensi bahaya

2.1: Bahan berbahaya yang digunakan atau dihasilkan
Bahan yang berbahaya Frase Resiko (Frase (Ambang Batas
(Hazardous Materials) (Risk Phrases) keselamatan) keselamatan)
Safety Workplace
Phrases exposure limit
(WEL)
Bahan kimia
Carcinogens,
mutagens or
reproductive
toxins (penyebab
kanker, mutasi
gen, dan beracun
terhadap sistem
reproduksi)
Dusts or fumes
(Debu kimia atau
uap/asap)
Asphyxiants/gang
guan pernafasan

BKB3 v1 Page 1 of 4
Bahan lain yang
berbahaya bagi
kesehatan

Bagian 3 Resiko terhadap kesehatan

3.1: Penyakit atau kondisi yang disebabkan oleh bahan yang berbahaya tersebut

3.2: Kemungkinan Rute masuk ke tubuh manusia melalui

Pernafasan  Mulut/makan  suntikan  absorpsi/penyerapan  Pilih semua yang
lainnya  sesuai

3.3: Skala penggunaan bahan berbahaya tersebut

skala kecil  skala sedang  skala besar  praktek Pilih semua yang
lapangan  hewan  sesuai
Tanaman 
Maintenance  Cleaning  Other 
The substance will only be used in the laboratory during experiments.

3.4: Frekuensi penggunaan bahan berbahaya tersebut

Harian  Mingguan  Bulanan  lainnya  Pilih salah satu
On the average daily for a span of one month.

3.5: Jumlah maksimum atau konsentrasi yang dipakai

Bisa diabaikan  rendah  sedang  tinggi  Pilih salah satu

3.6: Dampak dari bahan berbahaya

Bisa diabaikan  rendah  sedang  tinggi  Pilih salah satu

3.7: Siapa saja yang terdampak oleh bahaya dan resiko

Staf  Mahasiswa  pengunjung  masyarakat umum  anak muda (<18 th)  *Ibu baru
 lainnya 

3.8: Penilaian resiko terhadap kesehatan (sebelum penggunaan media kendali)

Tingkat resiko Bisa diabaikan  Rendah  sedang/rendah  sedang  Pilih salah satu
tinggi 

3.9: Penilaian resiko terhadap lingkungan (sebelum penggunaan media kendali)

Level of risk Bisa diabaikan  rendah  Sedang/rendah Sedang  Pilih salah satu
tinggi 

Bagian 4 Alat kendali untuk mengurangi resiko

4.1: Tempat Penyimpanan
Laboratorium  Ruangan  area terkendali  penyimpanan  Pilih semua yang
box  Lemari asam  ruangan yang berventilasi  Akses yang sesuai
terkontrol
 lainnya 

4.2: Pengendalian lainnya

4.3: Penyimpanan bahan yang berbahaya tersebut

4.4: Transportasi of bahan yang berbahaya tersebut

4.5: Peralatan Pelindung Diri (PPD)

Jas Lab  Keseluruhan  Chemical suit  baju sekali pakai  Apron  Pilih semua yang
Kaus tangan  kacamata  kacamata/Goggles  pelindung muka  Kaus sesuai
tangan  Alat pelindung kepala sepatu keselamatan  lainnya 

4.6: Peralatan pelindung pernafasan (PPP)

Topeng sekali pakai  topeng penyaring (filter)  Pelindung setengah Pilih semua yang
muka  pelindung seluruh muka  Alat bantu pernafasan  alat sesuai
pernafasan 
Other 

4.7: Manajemen Limbah dan pembuangan

cairan padatan  Gas  anorganik  Organik  Cair  campuran
 lainnya 


4.8: Memonitor penyebaran

4.9: Pengawasan terhadap kesehatan

4.10: Instruksi, Training, dan Supervisi

Instruksi khusus diperlukan untuk melakukan pekerjaan dengan selamat (Jika ya, isi detilnya ya 
di
bawah)

Training khusus diperlukan untuk melakukan pekerjaan dengan selamat (Jika ya, isi detilnya di ya 
bawah)

A: Pekerjaan tidak dapat/tidak boleh dilakukan tanpa pengawasan langsung dari ya 

pembimbing/supervisor (Jika ya, isi detilnya di bawah)
B: Pekerjaan tidak dapat/tidak boleh dilakukan tanpa persejuan/izin dari ya 
pembimbing/supervisor (Jika ya, isi detilnya di bawah)
C: Pekerjaan dapat/ boleh dilakukan tanpa pengawasan langsung dari pembimbing/supervisor ya 
(Jika ya, isi detilnya di bawah)
Pembimbing

Bagian 5 Prosedur dalam keadaan Gawat Darurat

5.1: Prosedur dalam keadaan Gawat Darurat

5.2: Tumpahan sedikit

Prosedur yang
harus dilakukan
Tindakan lainnya Lakukan evakuasi dan amankan area yang berbahaya ya

Melaporkan ke penanggung jawab (eg principal investigator / school safety ya
officer etc) 
5.3: Tumpahan yang banyak
Prosedur yang
harus dilakukan
Tindakan lainnya Lakukan evakuasi terhadap lokasi ya

Telepon petugas sekuriti dan pemadam kebakaran ya

Melaporkan ke penanggung jawab (eg principal investigator / school safety ya
officer etc) 
5.4: Pemadam kebakaran
Carbon dioksida  Air  Powder  Foam  Blanket  Automatic fire suppression 
lainnya 

5.5: Pertolongan pertama

5.6: Daftar kontak pada kondisi darurat

Nama Kedudukan/posisi dalm proyek Telephone

Bagian 6 Persetujuan
6.1: Pengisi borang
Nama Tanda tangan Tanggal

6.2: Penanggung jawab/peneliti utama

Nama Tanda tangan Tanggal

Matriks Estimasi Resiko

Tingkat keparahan Kemungkinan keterjadian
Tinggi Sedang rendah terabaikan

Parah Tinggi Tinggi Sedang Effectively zero

Sedang Tinggi Sedang Sedang /Rendah Effectively zero
Rendah Sedang / Rendah Rendah Rendah Effectively zero
Terabaikan Effectively zero Effectively zero Effectively zero Effectively zero