mohon HSE Plan di submit ke Safety Center melalui email safetycenterru5@pertamina.

com
3 hari sebelum Kick Off Meeting
Daftar Isi HSE Plan Kontraktor

No Item Yes No Keterangan

1 Identitas dan Penilaian Resiko Pekerjaan (list terlampir)
2 HSE Policy dan Objective
Contain HSE Policy harus mencakup:
A. Tanggung jawab penerapan HSE di kontraktor
tersebut.
B. Mencegah kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja.
C. Mematuhi segala peraturan HSE yang berlaku di
Pertamina.
D. Menyediakan pekerja yang telah memahami /
memenuhi persyaratan keahlian dalam aspek HSE
pekerjaan tersebut.
E. Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap
kinerja HSE.
F. Melarang penggunaan obat-obatan terlarang serta
minuman keras, senjata api.
G. Dll.
Contain HSE Objective harus mencakup, namun tidak terbatas
pada
A. Nihil kecelakaan kerja
B. Nihil penyakit akibat kerja
C. Nihil pencemaran lingkungan
D. Nihil kerusakan asset milik Pertamina
E. Nihil kebakaran
F. Dll.
3 Struktur Organisasi, nama pekerja, serta tugas dan tanggung
jawab
4 HSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator)
HSE Kontraktor (terlampir)
5 Work Site Hazard & Risk Assessment
A. Lampirkan JSA Pekerjaan
B. Lampirkan SOP Peralatan Kerja
C. Lampirkan MSDS Bahan Kimia yang akan digunakan
D. Lampirkan list APEDI yang disiapkan oleh Kontraktor
selama pelaksanaan pekerjaan.
E. Lampirkan alat penanggulangan kebakaran (APAR)
selama pelaksanaan pekerjaan.
6 Prosedur operasi dan standar keselamatan
A. Lampirkan sertifikat peralatan kerja kritikal(alat angkat
angkut, compressor,dll)
B. Lampirkan SOP peralatan kerja kritikal
7 Pelatihan, kompetensi, dan sertifikat pekerja yang terlibat
dalam pekerjaan
A. Lampirkan sertifikat pekerja sesuai dengan kebutuhan
lapangan seperti (sertifikat welder, safetyman,
 operator alat angkat angkut, dll )
B. Lampiran safety induction pekerja kontraktor oleh
kontraktor pemenang lelang pekerjaan
C. Bukti pernah mengikuti pelatihan bekerja pada
ketinggian dan ruang terbatas  untuk pekerjaan yang
memerlukan aktifitas tersebut
D. Bukti pernah mengikuti pelatihan P3K
E. Bukti pernah mengikuti pelatihan penanggulangan
kebakaran
F. Bukti perusahaan sudah melakukan induksi pekerja.
G. Melampirkan prosedur keadaan darurat di area kerja.
H. Melampirkan prosedur pelaporan insiden di area kerja
8 HSE Communication
A. Kesanggupan untuk menyediakan spanduk – spanduk
komunikasi HSE di area kerja
B. Kesanggupan untuk menyediakan HSE SIGN sesuai
dengan kebutuhan pekerjaan.
9 Pemeriksaan Kesehatan
A. Melampirkan surat keterangan sehat atau Hasil MCU
semua pelaksana kerja jika tidak dilakukan
pemeriksaan kesehatan di On site Clinic
Lampiran Identitas Pekerjaan

1. PROFIL PERUSAHAAN

 Nama Perusahaan : ……………………………………………………………….

 Nama Direktur : ……………………………………………………………….

 Nama Pengawas HSE : ……………………………………………………………….

 Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

 Telepon / Fax. : ……………………………………………………………….

 Alamat Email : ……………………………………………………………….

2. DATA PROYEK

 Nama Pekerjaan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

 Nomor Tender : ……………………………………………………………….

 Resiko Kerja : High / Medium / Low Risk

 Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

 Lama Pekerjaan : ……………………………………………………………….

 Jumlah Pekerja : ……………………………………………………………….

Lampiran Performance Indicator (KPI) Kontraktor Pelaksana Proyek Pekerjaan di
Pertamina RU V

No Item Target Satuan Keterangan

1 Jumlah pekerja Org
2 Jumlah Jam Kerja Aman Jam
Lagging Indicator
1 Fatality 0 Kasus
2 Loss Time Incident 0 Hari
3 Insiden berdampak pencemaran 0 Kasus
lingkungan / kebakaran / kerusakan
aset (harus nol kasus)
4 Medical Treatment Kasus Maksimal - opsional
5 Pelanggaran terhadap APD Kasus Maksimal - opsional
6 Pelanggaran terhadap pengelolaan Kasus Maksimal - opsional
sampah
7 Pelanggaran terhadap rokok 0 Kasus Maksimal - opsional
(maksimal ___ kasus),
8 Safety Non Conformity (near miss) Kasus Maksimal - opsional
9 Unsafe Act dan Unsafe Condition Kasus Maksimal – opsional
Leading Indicator
1 HSE meeting 1 Kali/minggu minimal
2 Safety talk dan tool box meeting 4 Kali/minggu minimal
3 HSE induction 1 Kali/ proyek minimal
4 HSE training 1 Kali/tahun Minimal
5 HSE reporting 1 Kali/minggu Minimal
6 SWAT oleh Management Kontraktor Min. 1x/minggu
7 Tindak lanjut Temuan HSE Min. 95% closed
8 Pelanggaran PPE Max. 5% total pekerja x
hari kerja
9 Pelanggaran Hygiene Industry Max. 5% total pekerja x
hari kerja
10 Pelanggaran Pengelolaan Sampah Max. 5% total pekerja x
hari kerja
11 Jumlah safety violation Max. 5% total pekerja x
hari kerja
12 % Safe PPE Min 95%
13 % Safe PTW Min 95%
14 Near Miss Max 5% total pekerja x
hari kerja