KARTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN
NAMA
NO. REG.

NIK (sesuai KTP) :

Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat :

KARTU INI AGAR SELALU DIBAWA SETIAP DILAKUKAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN SAAT SAFETY INDUCTION

NAMA LENGKAP :
NIK (SESUAI KTP) :

Hasil Tanda
Tanggal Berlaku Nama
Pemeriksaan tangan & Keterangan
Pemeriksaan Sampai Pemeriksa
FIT/ TIDAK FIT stempel

Pekerja yang dinyatakan TIDAK FIT bekerja di ruang terbatas dan ketinggian DILARANG untuk bekerja di
ketinggian dan ruang terbatas. Pelanggaran terhadap hal ini akan diberlakukan Konsekuensi Pelanggaran HSSE
 MEDICAL ASSESSMENT

KESIMPULAN
FIT FOR WORK
FIT WITH RESTRUCTION
UNFIT FOR WORK

PERSONAL DETAIL
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Golongan Darah :
Jenis Kelamin :
Perusahan Kontraktor :
No. Pekerja :
No. Telepon/ HP :
Mandor Kontraktor :
Nama Pengawas CRP :

RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT YA/ TIDAK RIWAYAT YA/ TIDAK
Hipertensi Pingsan
Asma Diabetes
Vertigo Patah Tulang
Epilepsi Cedera Kepala
Migren Buta Warna
Jantung Lain-lain
CATATAN :

PEMERIKSAAN FISIK
JENIS PEMERIKSAAN CATATAN
Kepala & Leher :
THT :
Gigi & Mulut :
Dada & Paru :
Sistem Kardiovaskular :
Abdomen & Sistem
:
Pencernaan
Sistem Saluran Kemih :
Muskuloskeletal &
:
Ekstremitas
CATATAN :
 MEDICAL ASSESSMENT

PEMERIKSAAN TANDA - TANDA VITAL

Nadi
Tanggal Tekanan Darah (mmHg) Suhu (°C) Catatan Petugas
(kali/menit)

Catatan:

PEMERIKSAAN GULA DARAH

Tanggal Kadar Gula Dalam Darah (mg/dL) Catatan Petugas

Catatan:

PEMERIKSAAN TANDA - TANDA VITAL

Tanggal Hasil EKG Catatan Petugas

Catatan:

PEMERIKSAAN LAIN
Tanggal Hasil Pemeriksaan Catatan Petugas

Catatan:

DESKRIPSI AKTIVITAS PEKERJAAN YA TIDAK

1. Apakah bekerja di ketinggian?
2. Apakah bekerja di confined space?
3. Apakah bekerja di air atau menyelam?
4. Durasi/ lama pekerjaan apakah melebihi
8 jam/hari?
5. Apakah bekerja electric cabling/
membedakan warna/ sejenisnya?
6. Apakah bekerja terpapar bahan kimia
secara langsung?

ANJURAN SAAT INI

Direkomendasikan
Direkomendasikan perlu tindak lanjut
Tidak direkomendasikan

……………… …./……………../……
Pasien/ Pekerja Dokter/ Pemeriksa

Nama & TTD Nama & TTD