Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah melakukan perawatan di tempat kami berupa ……………………………………… dan memerlukan kontrol
rutin setiap …………........
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap,………………
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah melakukan perawatan di tempat kami berupa ……………………………………… dan memerlukan kontrol
rutin setiap …………........
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap,………………