NO:

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN SIPENMARU POLTEKKES

KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024
*)diisi oleh peserta
Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : / / Umur : tahun
Nomor Peserta : No. Ponsel :
Prodi Pilihan :
*)diisi oleh dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa :
Tempat/alamat pemeriksaan : No. Ponsel/ :
Nomor SIP : Telp. Faskes
N JENIS PEMERIKSAAN HASIL KELAINAN KETERANGAN
o PEMERIKSAAN
FISIK/VISUAL
Tekanan darah TD
1
mmHg
Nadi N x/menit
Tinggi Badan TB: cm
Berat Badan BB kg
MATA
Buta Warna Ya/ Tidak Parsial /
Total**
Visus OD: …….. OS: ……..
2 Miopia/Rabun Jauh OD: …….. OS: ……..
Astigmatisme OD: …….. OS: ……..
Strabismus OD: …….. OS: ……..
TELINGA
3 Kiri
Kanan
4 TYROID
5 JANTUNG
6 ABDOMEN
REFLEK
Pupil
7 Triceps
Patela
Achiles
WICARA
8 Cadel
Gagap
EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak
9
**)
Kidal : Ya / Tidak **)
Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Kelainan/Cacat Fisik **)
1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Meltus (DM) Ya / Tidak
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak
Pemeriksaan penunjang
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KELAINAN KETERANGAN
1 FOTO THORAX
AP (Anterior Posterior)
Lateral
2 Pemeriksaan Laboratorium
HbSAg
Hasil Wawancara: Sesuai/Tidak Sesuai**)
Kesimpulan :

…………………., 2023
Dokter Pemeriksa
TandaTangan& Cap
……………………………………………………..
NIP/NIK/No. SIP: