Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DATA IDENTITAS PASIEN IGD

No.Bed : Tanggal/ Jam :
Kasus Polisi Pasien
 Ya  Tidak  Baru  Lama
I. TRIASE STATUS (diisi oleh dokter)
Triase  Merah  Kuning  Hijau  Hitam
1. Kesadaran :  Tidak sadar  Kesadaran  Sadar  Tidak sadar
menurun
2. Pernafasan :  Sumbatan jalan  Sesak  Nafas  Tidak bernafas
nafas
3. Sirkulasi :  Henti jantung  Aritmia  Nadi normal  Tidak ada nadi
Tindakan Resusitasi
1. Jalan Nafas  Hyperekstensi  Bersihkan jalan nafas  Intubasi
2. Bantuan Nafas  Mulut ke mulut  Bag and mask  Bag and tube
(Breathing)
3. Sirkulasi  Massage jantung luar  Balut tekan
Jenis Pelayanan  Bedah  Non Bedah
Alasan Masuk  Penyakit  Trauma
Cara Masuk : Sendiri  Rujukan :
II. ASESMEN MEDIS Jika cedera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cedera/ kecelakaannya
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan :

 Rekonsiliasi obat :

Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, (jelakan)

A. PEMERIKSAAN FISIK

*) Coret yang tidak perlu 008a.1/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Skala GCS : E: V : M: Kesadaran :

Tekanan darah : ____ / ______ mmHg Nadi : ____x/ menit Suhu : ºC
Pernapasan : x/ menit SpO2 : % Akral :
1. Kulit  Normal  Tidak normal, sebutkan................
2. Kepala  Normal  Tidak normal, sebutkan................
3. Telinga/ hidung/ mata  Normal  Tidak normal, sebutkan................
4. Leher  Normal  Tidak normal, sebutkan................
5. Thorax  Normal  Tidak normal, sebutkan................
6. Jantung  Normal  Tidak normal, sebutkan................
7. Abdomen  Normal  Tidak normal, sebutkan................
8. Urogenital  Normal  Tidak normal, sebutkan................
9. Extremitas superior  Normal  Tidak normal, sebutkan................
10. Extremitas inferior  Normal  Tidak normal, sebutkan................
B. PENGKAJIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGY
Lokasi luka/lesi lain Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien
Note: penandaan lokasi luka/ lesi dengan lingkaran (O)
Mohon berikan keterangan gambar di samping :

Pengkajian Nyeri :
Skala nyeri Skor :
 Ya 0 : tidak ada nyeri
 Tidak 1- 3 : nyeri ringan
4 - 6 : nyeri sedang
7-10 : nyeri berat

C. PEMERIKSAAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 2. Radiologi  EKG
 Darah rutin  Chest PA
 Urin rutin  USG ............................
 Lainnya, ...........................  Lainnya, .........................

*) Coret yang tidak perlu 008a.2/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Diagnosa Banding :

D. PLANNING

E. Prioritas Kebutuhan Pasien :

 Preventif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :
 Paliatif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :
 Kuratif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :
 Rehabilitatif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :

Lhokseumawe, Jam: WIB

( )
Dokter Pemeriksa
F. LEMBAR KONSUL

III. ASESMEN KEBIDANAN

*) Coret yang tidak perlu 008a.3/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

1. Informasi didapat dari  Auto-Anamnesa

 Allo- Anamnesa Nama : Hubungan:
2. Cara masuk  Jalan dengan bantuan  Kursi roda  Tempat tidur sorong
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche umur ……… tahun d. Haid terakhir : …………….
b. Lama haid ……… hari e. TTP : ………………………
c. Siklus ………….. hari teratur tidak teratur
3. Riwayat Perkawinan Kawin ke : Masih kawin: Ya Tidak
Lama kawin : tahun
4. Riwayat Kehamilan
Tahun Tempat Jenis Penolong Jenis Berat
No Penyulit Hidup/ Mati
Lahir Persalinan persalinan persalinan kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

G: P: A:
Usia kehamilan : minggu

B. PEMERIKSAAN FISIK

*) Coret yang tidak perlu 008a.4/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kesadaran : E: M: V: Pengkajian Nyeri

Tekanan darah : mmHg Skala nyeri Skor :
Nadi : x/ menit  Ya 0 : tidak ada nyeri
Pernapasan : x/ menit  Tidak 1-3 : nyeri ringan
Suhu : ºC 4-6 : nyeri sedang
BB/ TB : Kg/ cm 7-10 : nyeri berat
Temuan fisik yang
signifikan :

Status Psikologis Resiko Jatuh

 Marah 1. Dewasa (17-60 tahun)
 Takut Morse Fall Scale
 Cemas  Resiko tinggi ≥ 51
 Depresi  Resiko rendah 25-44
 Kecenderungan bunuh diri
 Tidak ada resiko 0-24
 Tidak ada masalah
 Lain-lain

C. STATUS OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

I. Obstetrik
a. Palpasi Leopold b. Kontraksi Uterus :
 Leopold I : c. DJJ : ………. x/ menit
 Leopold II : d. Vaginal tousee :
 Leopold III :
 Leopold IV :
II. GINEKOLOGI (diisi jika pasien ginekologi)
Pemeriksaan Inspekullo :
 Massa :  Ada  Padat  Lunak  Mobile  Immobile
 Tidak ada
 Nyeri tekan :  Ada  Tidak ada
 Pengeluaran  Ada (Flour albus/ darah/ lender/ nanah  Tidak ada
 Erosi  Ada  Tidak ada
 Perubahan bentuk  Ada  Tidak ada
D. MASALAH KEBIDANAN
Masalah Kebidanan Intervensi Kebidanan

E. PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Pukul Nama Obat/ Infus Dosis Rute Diberikan Oleh

*) Coret yang tidak perlu 008a.5/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

F. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

G. OBSERVASI PERKEMBANGAN PASIEN IGD

Tgl/ TANDA-TANDA VITAL Skala GCS Pupil Intervensi Petugas
Jam Nyeri
TD Nadi Suhu RR

H. KONDISI PASIEN SAAT KELUAR DARI IGD

Jam Pemeriksaan : ................................ WIB

TD : ....../……mmHg
Tanda-tanda Vital : GCS : E ......... ,V :........., M : Suhu : ...............C
...........
*) Coret yang tidak perlu 008a.6/rev00/IRM/IGD/2021
Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Nadi : .......... x/menit regular / SpO2 : ............... %

irregular
Pernafasan : ............ x/menit Ruangan : ..........................
 Rawat Inap
: Jam : .................. WIB
 Kursi Roda  Brankar

 Intensif Care  ICU Prioritas Pasien Masuk Intensif

Care :
 NICU
 I (Satu)
 Hemodialisa  II ( Dua)
Early Warning Score (EWS)  III (Tiga)
…………. Transfer Antar Unit :
Jam : …………… WIB  Kursi Roda
 Brankar

Transportasi :
 Pindah RS lain Jam : WIB  Ambulance  Kendaraan pribadi
Nama RS:
 Pulang Jam : WIB
 Meninggal Jam : WIB  Ambulance  Kendaraan pribadi

Tgl/ Jam :………………..,…….WIB

Diantar Oleh : Diterima Oleh,

(……………………………) (………………………)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

*) Coret yang tidak perlu 008a.7/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih