contoh penulisan SOAP di CPPT

tanggal profesi hasil pemeriksaan analisis, rencana instruksi tenaga verifikasi DPJP
dan penatalaksanaan kesehatan
jam

S : Pasien mengatakan badannya - pantau TTV

terasa hangat dan kepala terasa pasien
pusing - anjurkan
keluarga untuk
O : - TD = 110/80 mmHg, N = 82 x/i
memberikan
P = 23 x/i, T = 38,1”C kompres hangat
- mukosa bibir kering - anjurkan pasien
- pasien terlihat lemas agar banyak
- hasil Lab: Leukosit = 10,3 minum air putih
10^3/UL, Tubex +4 - kolaborasi
A : Hipertermi (peningkatan suhu pemberian terapi
dengan dokter
tubuh)
P : Mengatasi hipertermi
(peningkatan suhu tubuh dalam (nama perawat
waktu 1x8 jam yang berdinas)

S : Pasien mengeluh sakit di - kaji skala nyeri

perut di bagian luka operasi pasien
O : - TD = 95/60 mmHg, N = 78 x/i - anjurkan pasien
untuk melakukan
P = 24 x/i, T = 36,8”C
teknik relaksasi
- pasien terlihat meringis napas dalam
menahan rasa sakit - evaluasi nyeri
- nyeri (+), di abdomen kuadran pasien
bawah, skala nyeri: 5, kualitas - kolaborasi
nyeri: tajam pemberian terapi
A : Nyeri akut dengan dokter
P : Mengatasi nyeri dalam
waktu 1x8 jam (nama perawat
yang berdinas)

S : Pasien mengatakan badan - pantau TTV pasien

terasa lemas dan sulit tidur - ciptakan
O : - TD = 120/80 mmHg, N = 78 x/i lingkungan yang
aman dan
P = 24 x/i, T = 36,8”C
nyaman
- KU = lemah
- pasien terlihat lesu dan kurang
bersemangat (nama perawat
- aktivitas pasien dibantu oleh yang berdinas)
keluarga
- pasien hanya tidur selama 4
jam di malam hari
A : Gangguan pola tidur
P : Mengatasi gangguan pola
tidur dalam waktu 1x8 jam
 S : Pasien mengatakan tidak - pantau TTV pasien
BAB selama 5 hari - anjurkan pasien
O : - TD = 120/80 mmHg, N = 78 x/i agar banyak
minum air hangat
P = 24 x/i, T = 36,8”C
- anjurkan pasien
- perut pasien kembung agar banyak
- teraba ada massa di abdomen makan buah dan
kuadran bawah sayur
- pasien dengan keadaan sering - kolaborasi
tirah baring pemberian terapi
A : Gangguan eliminasi fekal dengan dokter
P : Mengatasi gangguan
eliminasi fekal dalam waktu 1x8 (nama perawat
jam yang berdinas)