Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DATA IDENTITAS PASIEN IGD

No.Bed : Tanggal/ Jam :
Kasus Polisi Pasien
 Ya  Tidak  Baru  Lama
I. TRIASE STATUS (diisi oleh dokter)
Triase  Merah  Kuning  Hijau  Hitam
1. Kesadaran :  Tidak sadar  Kesadaran  Sadar  Tidak sadar
menurun
2. Pernafasan :  Sumbatan jalan  Sesak  Nafas  Tidak bernafas
nafas
3. Sirkulasi :  Henti jantung  Aritmia  Nadi normal  Tidak ada nadi
TindakanResusitasi
1. Jalan Nafas  Hyperekstensi  Bersihkan jalan nafas  Intubasi
2. Bantuan Nafas  Mulut ke mulut  Bag and mask  Bag and tube
(Breathing)
3. Sirkulasi  Massage jantung luar  Balut tekan
Jenis Pelayanan  Bedah  Non Bedah
Alasan Masuk  Penyakit  Trauma
Cara Masuk : Sendiri  Rujukan :
II. ASESMEN MEDIS Jika cedera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cedera/ kecelakaannya
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan :

 Rekonsiliasi obat :

Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, (jelakan)

A. PEMERIKSAAN FISIK
Skala GCS : E: V : M: Kesadaran :
Tekanan darah : ____ / ______ mmHg Nadi : ____x/ menit Suhu : ºC
Pernapasan : x/ menit SpO2 : % Akral :

*) Coret yang tidak perlu 008c.1/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

1. Kulit  Normal  Tidak normal, sebutkan................

2. Kepala  Normal  Tidak normal, sebutkan................
3. Telinga/ hidung/ mata  Normal  Tidak normal, sebutkan................
4. Leher  Normal  Tidak normal, sebutkan................
5. Thorax  Normal  Tidak normal, sebutkan................
6. Jantung  Normal  Tidak normal, sebutkan................
7. Abdomen  Normal  Tidak normal, sebutkan................
8. Urogenital  Normal  Tidak normal, sebutkan................
9. Extremitas superior  Normal  Tidak normal, sebutkan................
10. Extremitas inferior  Normal  Tidak normal, sebutkan................
B. STATUS LOKALIS
Lokasi luka/lesi lain Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien
Note: penandaan lokasi luka/ lesi dengan lingkaran (O)
Mohon berikan keterangan gambar di samping :

Pengkajian Nyeri :
1. Wong Baker Faces Scale ( untuk pasien anak > 3 tahun )
Nyeri : Skor :
 Ya  0 : tidak ada nyeri
 Tidak  1-3 : nyeri ringan
 4-6 : nyeri sedang
 7-10 : nyeri berat

2. FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk pasien anak < 3 tahun atau dengan
ganguan kognitif
0 1 2 Skor
Face = wajah Tidak ada perubhan Menyeringai, berkerut, Menyeringai lebih sering,
ekspresi (senyum) menarik diri, tidak tertarik tangan mengepal,
menggigil, gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, Mengejang/ tungkai

*) Coret yang tidak perlu 008c.2/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

relaksasi tegang dinaikkan ke atas

Activity= Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, badan Posisi badan melengkung,
aktivitas normal, gerakan bolak balik, bergerak kaku atau menghentak
ringan pelan, terjaga dari tidur tiba-tiba, tegang,
menggesekkan badan
Cry = tangisan Tidak menangis/ Mengerang, merengek, Menangis keras, menjerit,
merintih ( posisi kadangkala menangis, mengerang, terisak,
terjaga atau tertidur rewel menangis rewel setiap saat
pulas)
Consolability = Tenang, relaks, Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak
kemampuan ingin bermain ada kontak mata
ditenangkan
Interpretasi :  Skor 4- 6 : nyeri sedang
 Skor 0 : tidak nyeri  Skor 7- 10 : nyeri berat
 Skor 1- 3 : nyeri ringan
C. PEMERIKSAAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 2. Radiologi  EKG
 Darah rutin  Chest PA
 Urin rutin  USG ............................
 Lainnya, ...........................  Lainnya, .........................
Diagnosa Banding :

D. PLANNING

E. Prioritas Kebutuhan Pasien :

*) Coret yang tidak perlu 008c.3/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Preventif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :
 Paliatif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :
 Kuratif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :

 Rehabilitatif
Tindakan yang sudah/akan dilakukan :

Lhokseumawe, Jam: WIB

( )
Dokter Pemeriksa
F. LEMBAR KONSUL

III. ASESMEN KEPERAWATAN

1. Informasi didapat dari  Auto-Anamnesa

*) Coret yang tidak perlu 008c.4/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Allo- Anamnesa Nama : Hubungan:

2. Cara Masuk  Jalan dengan bantuan  Kursi roda  Tempat tidur sorong
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Pengobatan :
A. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : E: M: V:
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/ menit
Pernapasan : x/ menit
Suhu : ºC
BB/ TB : Kg/ cm
Temuan fisik yang signifikan
:

Pengkajian Nyeri :
1. Wong Baker Faces Scale ( untuk pasien anak > 3 tahun )
Nyeri : Skor :
 Ya  0 : tidak nyeri
 Tidak  1-3 : nyeri ringan
 4-6 : nyeri sedang
 7-10 : nyeri berat

2. FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk pasien anak < 3 tahun atau dengan
ganguan kognitif
0 1 2 Skor
Face = wajah Tidak ada perubhan Menyeringai, berkerut, Menyeringai lebih
*) Coret yang tidak perlu 008c.5/rev00/IRM/IGD/2021
Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ekspresi (senyum) menarik diri, tidak sering, tangan

tertarik mengepal, menggigil,
gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, Mengejang/ tungkai
relaksasi tegang dinaikkan ke atas

Activity= aktivitas Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, Posisi badan

normal, gerakan ringan badan bolak balik, melengkung, kaku
bergerak pelan, terjaga atau menghentak tiba-
dari tidur tiba, tegang,
menggesekkan badan
Cry = tangisan Tidak menangis/ Mengerang, merengek, Menangis keras,
merintih ( posisi terjaga kadangkala menangis, menjerit, mengerang,
atau tertidur pulas) rewel terisak, menangis
rewel setiap saat
Consolability = Tenang, relaks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan
kemampuan bermain tidak ada kontak mata
ditenangkan
Interpretasi :  Skor 4- 6 : nyeri sedang
 Skor 0 : tidak nyeri  Skor 7- 10 : nyeri berat
 Skor 1- 3 : nyeri ringan

Status Psikologis Resiko Jatuh

 Marah 1. Anak < 12 tahun 3. Dewasa (17-60 tahun)
 Takut  Resiko tinggi Morse Fall Scale
 Cemas
 Depresi 2. Anak 12-17 tahun  Resiko tinggi ≥ 51
 Kecenderungan Humpty Dumpty
 Resiko rendah 25-44
bunuhdiri  Resiko tinggi>12
 Resiko rendah 7-11  Tidak ada resiko 0-24
 Tidak ada masalah
 Lain-lain

B. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Intervensi Keperawatan

C. PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Pukul Nama Obat/ Infus Dosis Rute Diberikan Oleh

*) Coret yang tidak perlu 008c.6/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

D. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

E. OBSERVASI PERKEMBANGAN PASIEN IGD

Tgl/ Jam TANDA-TANDA VITAL Skala GCS Pupil Intervensi Petugas
TD Nadi Suhu RR Nyeri

F. KONDISI PASIEN SAAT KELUAR DARI IGD

Jam Pemeriksaan : ................................ WIB

TD : ................. / .............mmHg
Tanda-tanda Vital : GCS : E ......... ,V :........., M : ........... Suhu : ..................................C
Nadi : .......... x/menit regular / irregular SpO2 : .................................. %
Pernafasan : ............ x/menit

*) Coret yang tidak perlu 008c.7/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Rawat Inap : Jam : .................. WIB Ruangan : .................................................

 Kursi Roda  Brankar

 Intensif Care  ICU Prioritas Pasien Masuk Intensif Care

 I (Satu)
 NICU
 II (Dua)
 Hemodialisis  III (Tiga)
Early Warning Score (EWS)

…………
Jam : …………. WIB Transfer Antar Unit :
 KursiRoda
 Brankar

Transportasi :
 Pindah RS lain Jam : WIB  Ambulance  Kendaraan pribadi
Nama RS:
 Pulang Jam : WIB
 Meninggal Jam : WIB  Ambulance  Kendaraan pribadi

Tgl / Jam : ............................./ ............WIB

Diterima Oleh,
Diantar Oleh :

( ...............................) ( ....................................)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

*) Coret yang tidak perlu 008c.8/rev00/IRM/IGD/2021

Beri tanda √ pada □ yang dipilih