KODE:

KARAKTERISTIK ORANG TUA DAN BAYI

Identitas Ibu
Nama : ……………… NO RM: ………………
Usia : ………………tahun
Pendidikan : ………………
Pekerjaan : ………………
Suku bangsa : ………………
Anak adalah kehamilan ke : ………………, Partus………., Abortus ……….orang
Sebutkan masalah selama kehamilan: ……………….
Apakah pernah dirawat di RS selama hamil? : (ya/tidak)

Identitas Bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Berat badan lahir : ………………. Gram, Tinggi Badan: …………………
Usia gestasi : ………………. Minggu
Tanggal lahir : ……………….
Jenis persalinan : ……………….
Komplikasi persalinan : ……………….
APGAR score : 1……………... 5…………….
Resusitasi : ya /tidak, keterangan:……………………

(*) Pilih salah satu dengan mencoret yang tidak dipilih

 KODE:
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Gambaran Umum: Skala Nyeri Bayi Neonatal (NIPS) adalah alat penilaian perilaku untuk mengukur
nyeri pada neonatus prematur dan matur. Ini dapat digunakan untuk memantau neonatus sebelum
selama dan setelah prosedur yang menyakitkan seperti pungsi vena.

Parameter:

1. Ekspresi wajah
2. Menangis
3. Pola bernafas
4. Lengan
5. Kaki
6. Keadaan terjaga

Parameter Temuan Poin Keterangan

Ekspresi wajah Rileks 0 Wajah tenang, ekspresi rileks
Menyeringai 1 Otot wajah tegang; dagu, rahang, alis
mengkerut (ekspresi
wajah negatif: hidung, mulut, alis)
Menangis Tidak 0 Tenang, tidak menangis
menangis
Merengek 1 Mengerang pelan, sebentar-sebentar
Menangis 2 Jeritan keras; meningkat, melengking terus-
menerus
keras
(catatan: tangisan tanpa suara jika bayi
intubasi seperti yang ditunjukkan oleh
gerakan wajah dan mulut yang jelas)
Pola bernafas Rileks 0 Pola bernapas biasa pada bayi

Perubahan 1 Tersengguk-sengguk, tidak teratur, lebih

cepat dari biasanya; tersumbat; menahan
pola nafas napas
Lengan Rileks/tenang 0 Otot tidak kaku, kadang-kadang ada
pergerakan lengan acak
Tertekuk/lurus 1 Menegang, lengan lurus, kaku dan atau
ekstensi cepat, terteku
Kaki Rileks/tenang 0 Otot tidak kaku, kadang-kadang ada
pergerakan kaki acak
Tertekuk/lurus 1 Menegang, kaki lurus, kaku dan atau ekstensi
cepat, tertekuk
Keadaan Tidur, terjaga 0 Tenang, tidur dengan tenang atau terjaga
terjaga
Rewel 1 Terjaga, gelisah, meronta-ronta
Neonatal infant pain scale = Jumlah poin dari 6 parameter

Interpretasi:
minimum skore: 0
maksimum skor: 7

Batasan:

Skor yang sangat rendah mungkin terlihat pada bayi yang sakit berat sehingga kesulitan menunjukkan
respon atau yang menerima agen/obat pelumpuh.

Referensi:

Lawrence, J., Alcock, D., McGrath, P., Kay, J., MacMurray, S. B., & Dulberg, C. (1993). The
development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal network: NN, 12(6), 59-66.