PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN – UNIVERSITAS FALETEHAN

KEPERAWATAN MATERNITAS 1

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Farhan Dimas Nugraha Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2021

NIM : 1020031054 Ruangan / RS : Home visit

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. A Initial Suami : Tn. S
2. Usia : 22 Tahun Usia : 25 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Penolon Jenis BB
No Tahun Bayi Ket
Persalinan g Kelamin Lahir
Waktu
1 -

2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama : -

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : Dari awal hamil
2. Masalah Kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (lektep/letsu) / Tindakan (EF/EV) tidak ada
SC a/I ………Tgl/jam : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin Bayi : L/P,BB/PB : 2.800 gram/ 45 cm, A/S : …………………

Perdarahan : cc
Masalah Dalam Persalinan tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : tidak ada

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P1A0 Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika ada alasan ……………………………….
………………………………………………………………………………
Keadaan umum : Normal Kesadaran : compos mentis
BB/TB : 70 Kg/ 156. cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 81 x/menit Suhu : 37,0oC
Pernafasan : 23x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris, Kulit kepala bersih tidak ada luka/benjolan, distribusi rambut baik dan
tidak ada kebotakan, tidak ada nyeri saat di palpasi
Mata : Simetris, bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflek pupil (+),
tidak ada nyeri saat di palpasi
Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih, tidak
ada benjolan/luka, tidak ada nyeri saat di palpasi
 Mulut : mukosa bibir kering, mulut dan lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi
bolong
Telinga : Simetris, tidak ada luka/benjolan, telinga bersih
Leher : normal, simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Masalah Khusus : -
Dada
Jantung : normal, tidak ada suara tambahan
Paru : normal, tidak ada suara ronchi dan wheezing
Payudara : tidak ada nyeri, tidak ada memar
Putting susu : menonjol,tidak ada luka dan hiperpigmentasi aerola
Pengeluaran ASI : pengeluaran ASI normal
Masalah Khusus : -
Abdomen
Involusi uterus : …………………………………………......…………………………
Fundus uterus : -
Kontraksi : -
Posisi : -
Diastaksis Rektus abdominis: sudah tidak teraba
Masalah Khusus :-

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit normal edema tidak ada memar tidak ada heamtom -
Perineum : utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E :bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : bersih
Lokea : Jumlah : ……………………………………………………………………
Jenis/warna :
Konsistensi : ………………………………………………………………………
Bau : ………………………………………………………………………
Hemoroid : ya/tidak ada
derajat : ……………. lokasi ……………… Berapa lama ………………………………………nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : -

Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………………………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………………………………………………
Tanda human : + / -
Masalah khusus : -
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK tidak ada masalah
BAK saat ini tidak ada masalah nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB tidak ada masalah
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………….............…………………………

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur, lama Jam: 7-8 jam, frekuensi :
Pola tidur saat ini sering terbangun karena bayi menangis
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ………………………………
Sifat …………………………… intensitas ………………………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Baik
Latihan / senam : tidak ada
Masalah khusus :-
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : Baik Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : Baik Cukup/kurang
Masalah khusus : -
 Keadaan mental
Keadaan psikologis : Baik
Penerimaan terhadap bayi : tidak ada masalah
Masalah Khusus :-
Kemampuan menyusui : normal, tidak ada masalah

Obat – obatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Perencanaan Pulang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Keletihan b.d Setelah dilakukan
gangguan tidur intervensi keperawatan Observasi
selama 1x24 jam  Monitor kelelahan fisik
DS : Maka status tingkat dan emosional
- pasien keletihan dengan  Memonitor pola dan jam
mengatakan kriteria hasil tidur
energinya menurun :
tidak pulih  Memonitor lokasi dan
walaupun Pola istirahat ketidaknyamanan
telah tidur membaik selama melakukan
- pasien merasa Sakit kepala aktivitas
kurang menurun
tenaga karna Selera makan Terapeutik
malemnya membaik  Lakukan latihan rentang
terbangun gerak pasif dan aktif
untuk  Berikan aktivitas distraksi
menyusui yang menenangkan
bayinya  Fasilitasi duduk disisi
- pasien tempat tidur,jika tidak
mengeluh dapat berpindah atau
lelah berjalan
DO :
- konjungtiva Edukasi
anemis
 Anjurkan melakukan
- tampak lesu
aktivitas secara bertahap
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
2 Pencapaian Peran Setelah dilakukan
menjadi orang tua asuhan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam  Identifikasi
Maka peran menjadi kemungkinan krisis
orang tua dengan situasi atau masalah
kriteria hasil membaik perkembangan serta
: dampaknya pada
 Verbalisasi kehidupan pasien
kepuasan dan keluarga
memiliki bayi  Identifikasi metode
meningkat pemecahan masalah
Memberi yang sering
pengertian digunakan keluarga
pada anak Terapeutik
/anggota  Fasilitasi dalam
keluarga memutuskan stategi
meningkat pemecahan masalah
Kebutuhan fisik yang di hadapi
anak/anggota keluarga
keluarga  Libatkan seluruh
terpenuhi anggota keluarga
meningkat dalam upaya
Keinginan antisipasi masalah
meningkatkan kesehatan, jika
peran menjadi memungkinkan
orang tua  Lakukan kunjungan
meningkat keluarga terkait
masalah kesehatan
yang dihadapi

Edukasi
 Jelaskan
perkembangan dan
prilaku yang normal
kepada keluarga
Ajarkan strategi

Kolaborasi
- kerjasama dengan tenaga
kesehatan terkait lainnya,
jika perlu
 Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
3 Menyusui efektif b.d Setelah dilakukan
Hormon oksitoksin asuhan keperawatan Observasi
dan prolaktin adekuat selama 1x24 jam  Identifikasi kebutuhan
Maka Status menyusui laktasi ibu pada
dengan kriteria hasil antenatal, intranatal
membaik : dan postnatal
 Kemampuan Terapeutik
ibu  Dukung ibu menyusui
memposisikan dengan
bayi dengan mendampingi ibu
benar selama kegiatan
meningkat menyusui
 Suplai asi berlangsung
adekuat  Diskusikan dengan
meningkat keluarga tentang asi
 Tetesan / ekslusif
pancaran asi Edukasi
meningkat  Jelaskan manfaat
 Kepercayaan menyusui bagi ibu
ibu meningkat dan bayi
 Jelaskan pentingnya
menyusui dimalam
hari untuk
mempertahankan
dan meningkatkan
produksi asi
 Jelaskan tanda-tanda
bayi cukup asi
 Anjurkan ibu
memberikan nutrisi
pada bayi hanya
dengan asi
 Anjurkan ibu
menyusui sesering
mungkin setelah
lahir sesuai
kebutuhan bayi
 IMPLEMENTASI EVALUASI

- Memberikan edukasi S: pasien mengatakan tingkat pengetahuan

aktivitas dan istirahat tentang edukasi aktivitas dan istirahat,
- Memberikan promosi promosi antisipasi keluarga, dan edukasi
antisipasi keluarga tentang promosi asi ekslusif meningkat
- Memberikan edukasi O: ibu mampu menjelaskan dan mengulang
tentang promosi asi tentang edukasi aktivitas dan istirahat,
eklusif promosi antisipasi keluarga, dan edukasi
tentang promosi asi eklusif
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan