KASUS POST PARTUM

Ny. P Post Partum normal hari pertama, Ny. P masih mengeluh nyeri jahitan diperineum.
Pasien mengatakan ASI belum keluar, pasien belum pernah mempunyai pengalaman
menyusui. Didalam keluarga pasien masih ada budaya nganyep atau mutih setelah
melahirkan.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Kelompok 3

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2019 / jam 13.30
NPM :
Ruangan / RS : Bangsal

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombong
Status : Kawin
Agama :Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2019
No RM : 112233
Diagnosa Medik : Post Partum

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
 Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gombong
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

C. KELUHAN UTAMA
Nyeri jahitan pada perineum.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny. P pada hari pertama post partum masih mengeluh nyeri jahitan diperineum. Pasien
mengatakan ASI belum keluar, pasien belum pernah mempunyai pengalaman menyusui
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan belum pernah melahirkan sebelumnya.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada kelurga yang memiliki penyakit menurun, menahun dan menular.
G. RIWAYAT KELAHIRAN
a. Lama Persalinan :
 Kala I 4 Jam 30 menit
 Kala II 30 menit
 Kala III 20 menit
Total waktu perssalinan 5 jam 20 menit.
b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
c. Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesic dan anastesis, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesic
dan anastesis.
e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajad
dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahaan kala I 0 cc, kala II 0 cc. kala III 100
cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
H. GENOGRAM

Laki – laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

I. RIWAYAT GINEKOLOGI
Ibu mengalami mestruasi pertama kali pada umur 14 tahun lama mestruasi 6 hari dengan siklus
30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis
Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 5 Januari 2019 dengan hari perkiraan lahir (HPL) 12
Oktober 2019.
J. RIWAYAT KB
Pasien belum pernah ikut program Kb.

K. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

BB Keadaan Masalah
No Tahun Tipe Persalinan Penolong JK
Lahir Bayi Waktu Kehamilan
1. 2019 Normal Bidan dan Laki – 2700 gr Normal -
 perawat laki
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

L. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil : 4 kali pemeriksaan saat hamil.
2. Masalah kehamilan : Tidak ada

M. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV)……
SC a/i Tgl / jam : 12 Oktober 2019/ jam 08.00
2. Jenis kelamin bayi : L/ P , BB / PB : 2,7 Kg/ 45 cm A/S
3. Perdarahan 150 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

N. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak yang pertama, jadi selama hamil ibu rajin
memeriksakan diri kedokter. Ibu merasa membutuhkan bantuan untuk merawat bayinya
karena belum punya pengalaman dalam merawat bayi.
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah
tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai
makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.

3. Pola Eliminasi
Biasanya ibu BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 6-8 kali sehari selama
hamil. Setelah melahirkan belum BAB sedangkan BAK 3 kali dalam 1 hari.
 4. Pola Latihan-Aktivitas
Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari dapat
dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati
ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga.
5. Pola Kognitif Perseptual
Ibu dan suami merasa senang dengan kehamilan dan kelahiran anak yang pertama
6. Pola Istirahat-Tidur
Selama hamil istirahat atau tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam
tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB semalam ibu tidak dapat tidur karena
proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa
semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Orang terdekat adalah suami dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama
ini hubungan antara anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja
9. Pola Reproduksi/Seksual
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekuensi hubungan
seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan aktivitas tersebut, juga tidak terjadi kontak
bleeding.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan
suami/ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Ibu berasal dari suku jawa dan beragama islam sehingga kebudayaan yang umum
dimasyarakat masih dilakukan seperti 7 bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat
bersyukur bayinya dapat lahir selamat

O. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : NH 0, P1, A0 . Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan : -
Keadaan umum : Compos mentis
Kesadaran : Baik
BB / TB : 55 kg / 155 cm
Tanda vital
Tekanan darah 120/75 mm Hg Nadi : 85x / menit Suhu 36,5o C Penafasan 21 x/ menit
Kepala Leher
Kepala : Ekspesi wajah merintih ketika bergerak/duduk. Tampak lelah, tidak ada
oedema, tidak terdapat bekas operasi di bagian kepala, tidak ada
benjolan di area kepala.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, penglihatan normal.
Hidung : sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu pernafasan, fungsi baik.
Mulut : Bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembengkakan gusi
Telinga : bersih, pendengaran normal, tidak ada benjolan pada area telinga
Leher : kelenjar tyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena
jugularis tidak meningkat.

Thoraks dan paru-paru

Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak (pernafasan paradoksal),
tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : paru dalam batas normal
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

Jantung
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : ictus Cordis pada ics ke 5
Auskultasi : pekak
Payudara : lunak dan kenyal.
 Puting susu : puting susu menonjol keluar.
Pengeluaran ASI :-
Masalah khusus :
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi posisi………
Kandung kemih
Diastasis rektus abdomis……cm ……… cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus -

Perineum dan Genital

Vagina:
integritas kulit….edema…memar….ruptur…hematom…..
Perineum : utuh / episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : kemarahan Ya / tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis Ya / tidak
D : discharge : Serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate :Baik/tidak
Kebersihan………………………………………
Lokia Jumlah
Jenis / warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajat………………lokasi…………………
Berapa lama……………….nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
 Edema : ya / tidak, lokasi kaki
Varises : ya / tidak, lokasi -
Tanda Homan : + / -
Masalah khusus :

P. KEADAAN MENTAL
Adaptasi psikologis : Ibu merasa baik-baik saja
Penerimaan terhadap bayi : ibu merasa senang bayinya lahir dengan normal dan
selamat
Masalah khusus :-
Q. KEMAMPUAN MENYUSUI : ibu belum menyususi bayinya karena ASI belum
keluar.
R. OBAT-OBATAN
1. Amoxycilin 3x500mg mencegah infeksi
2. Asam mafenamat 3x500mg mengurangi nyeri
3. Emineton 1x1 tab untuk mengatasi anemia

S. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

Normal
Lab. Darah :
HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
AL 13,3 (4-11) Naik
AE 4.35 (3,8-5,8) Normal

AT 152 ( 150-450) Normal

HCT 30 ( 37-47) Turun
Golongan Darah B

T. PROGRAM TERAPI

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
14 Oktober 2019 DS : Nyeri persalinan Nyeri persalinan
13.30 WIB - Klien mengatakan nyeri pada berhubungan
bagian kemaluan dengan heacting
- Pengkajhian nyeri : serviks
P: Nyeri dirasakan bertambah
ketika beraktifitas
Q: Nyeri dirasa cekot-cekot
R: Nyeri dirasakan di area vagina
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri dirasakan setiap waktu
DO :
- Pasien terlihat menahan nayeri
ketika beraktifitas
- Terdapat jahitan di perinium
DS : Kesiapan Mengungkapkan
- Klien mengatakan di dalam meningkatkan minat untuk
keluarga masih memiliki budaya pengetahuan meningkatkan
nganyep pengetahuan
- Klien mengatakan takut makan
makanan yang amis
DO :
- Klien tidak memakan semua
makanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit (telur, ikan)
 DS : Ketidakcukupan Tidak ada
- Klien mengatakan ASI belum ASI produksi ASI
keluar,
- Klien mengatakan belum pernah
mempunyai pengalaman menyusui
- Klien mengatakan ingin menyusui
bayinya dengan baik untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
bayinya
DO :
- Klien terlihat sedih
- Klien selalu bertanya tentang cara
meningkatkan produksi ASI

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2019
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan heacting serviks
2. Kesiapan meningkatkan pengetahuan berhubungan dengan Mengungkapkan minat untuk
meningkatkan pengetahuan
3. Ketidakcukupsn ASI berhubungan dengan Tidak ada produksi ASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Bangsal Ibu Bersalin
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama
14 Oktober 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
2019 keperawatan selam 2 x 24 jam 1400
14.00 WIB diharapkan masalah keperawatan - Lakukan
Nyeri persalinan berhubungan pengkajian nyeri
dengan heacting serviks dapat
 diatasi dengan Kriteria Hasil : komperhensif
PQRST
- Kurangi atau
eliminasi faktotor-
Tingkat nyeri 2102 faktor yang dapat
Skala mencetuskan atau
No.
Indikator Outcome
Indikator
A T meningkatkan
210201 Nyeri yang
nyeri
dilaporkan
- Ajari teknik non
210204 Panjangnya
episode nyeri farmakologi
210206 Ekspresi nyeri - Berikan informasi
wajah mengenai nyeri
seperti penyebab,
lama nyeri,dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
2 Setelah dilakukan tindakan Pendidikan
keperawatan selam 1 x 12 jam kesehatan 5510
diharapkan masalah keperawatan - Identifikasi faktor
Kesiapan meningkatkan internal atau
pengetahuan dapat diatasi dengan eksternal yang
Kriteria Hasil : Pengetahuan: dapat
Kesehatan Ibu Post Partum 1818 meningkatkan
Skala atau mengurangi
No.
Indikator Outcome
Indikator
A T perilaku sehat
181820 Intake Nutrisi
- Terntukan
yang
direkomendasikan
pengetahuan
181821 Intake cairan kesehatan dan
yang gaya hidup
direkomendasikan perilaku saat ini
 181804 Perubahan pada indifidu dan
payudara keluarga
- Rumuskan tujuan
dalam program
pendidikan
- Tekankan
pentingnya pola
makan yang sehat
3 Setelah dilakukan tindakan Terapi Nutrisi 1120
keperawatan selam 1 x 12 jam - Motifasi pasien
diharapkan masalah keperawatan untuk
Kesiapan meningkatkan pemberian mengkonsumsi
ASI dapat diatasi dengan Kriteria makanan dan
Hasil : Status nutrisi: Asupan nutrisi minuman yang
1009 tinggi kalium
Skala sesuai kebutuhan
No.
Indikator Outcome
Indikator
A T - Kolaborasi
100901 Asupan kalori
pemberian nutrisi
100902 Asupan protein
dengan ahli gizi
100908 Asupan kalsium
100905 Asupan mineral - Ajarkan pasien
dan keluarga
mengenai diet
yang dianjurkan
- Ciptakan
lingkungan yang
membuat suasana
yang
menyenangkan
dan menenangkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Bangsal Ibu Bersalin
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&
DP Nama
14 Oktober - meakukan pengkajian nyeri DS : P : nyeri ketika
2019 komperhensif PQRST Duduk
14.40 WIB Q : Seperti
Ditusuk-tusuk
R : Di daerah
Vagina
S : Skala 7
T : Terus
menerus
DO: Pasien tampak
Kesakitan

14. 50 WIB - mengajarkan teknik non DS : pasien

farmakologi (Relaksasi nafas mengatakan
dalam) paham dengan
latihan nya
DO : Pasien tampak
Lega

15.00 WIB - Memberitahu pasien nutrisi DS : pasien

yang baik buat ibu post partum mengatakan
paham dengan
latihan nya
DO : Pasien tampak
Lega
 - Memotivasi pasien agar makan
dan minum yang bergizi sesuai
15.30 WIB anjuran ahli gizi DS : Pasien
mengatakan
akan berusaha
melakukan nya
- Terapi Amoxycilin 3x500mg DO : Pasien tampak
mencegah infeksi Lega

16.00 WIB - Terapi Asam mafenamat DS : Pasien

3x500mg mengurangi nyeri menanyakan

- Terapi Emineton 1x1 tab untuk fungsi obat

mengatasi anemia yang diberikan

DO : Pasien tampak
cemas
EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Bangsal Ibu Bersalin
Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&
DP (SOAP) Nama
14 Oktober 1 S: Klien mengatakan masih nyeri
2019 O: Klien tampak menahan nyeri
21.oo WIB A : Tingkat Nyeri
Skala
No.
Indikator Outcome
Indikator
A T H
210201 Nyeri yang 2 4 2
dilaporkan
210204 Panjangnya 2 4 2
episode nyeri
210206 Ekspresi nyeri 2 4 2
wajah

Pengetahuan: Kesehatan Ibu Post Partum

No. Skala Outcome
Indikator
Indikator A T H
181820 Intake Nutrisi 2 4 3
yang
direkomendasikan
181821 Intake cairan 2 4 3
yang
direkomendasikan
181804 Perubahan 2 4 3
payudara

Status nutrisi: Asupan nutrisi

No. Skala Outcome
Indikator
Indikator A T H
100901 Asupan kalori 2 4 2
100902 Asupan protein 2 4 2
 100908 Asupan kalsium 2 4 2
100905 Asupan mineral 2 4 2

P : lanjutkn intervensi
Manajemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri komperhensif PQRST
- Terapi Asam mafenamat 3x500mg mengurangi nyeri

Terapi Nutrisi
- Motifasi pasien untuk mengkonsumsi makanan dan
- minuman yang tinggi kalium sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi
- Terapi Amoxycilin 3x500mg
mencegah infeksi
- Terapi Emineton 1x1 tab untuk mengatasi anemia