Departemen Keperawatan Anak 2019

FORMAT PENGKAJIAN No. RM: 387064

jl. B PASIEN ANAK Nama : An. YK
atan Celagi III, Kuta Utara, Badung
Tgl.Lahir: 17/05/2008
Usia : 13 Tahun 1 Bulan
(Usia 0 – 18 Tahun ) Jenis Kelamin: L/P

Tgl. Masuk Ruangan Rawat : 20 /06 / 2021 Pukul:14.00 wita Ruang Rawat/ Unit kerja:
Tgl. Pengkajian : 21 /06 /2021 Pukul: 15.00 wita Cilinaya

Sumber Data : ( √ ) Pasien ( √ ) Keluarga ( ) Lainnya……………………….

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN (KELUARGA)

Ibu Nama: Ny. KA AyahNama: Tn.AS
Usia Sekarang: 40 tahun Usia Sekarang: 43 tahun
Pekerjaan: Pegawai swasta Pekerjaan: Pegawai swasta
Pendidikan : D1 Pendidikan : D1
Alamat : Dalung,badung Alamat : Dalung,badung
No. Tlpn: 081936478885 No. Tlpn: 085238430801

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun sejak 4 hari yang lalu.

Diagnosa medis saat ini :

DHF Grade I

Riwayat keluhan/ penyakit saat ini : (keluhan, riwayat pengobatan, riwayat ranap, operasi)
Pasien dikeluhkan panas sejak 4 hari yang lalu disertai mual, saat makan hanya habis ½ porsi dari porsi yang diberikan.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PERNAFASAN

Kesulitan Bernafas Tidak Ya

Adanya sumbatan pada jalan nafasTidak Ya

Alat Bantu Nafas Nasal Canul Sungkup/masker biasa

NRMHead BoxVentilator
HFNCPAPLain-lain……………….
Pasien mengalami ketidaknyamanan
Tidak
dalam
Ya, Jelaskan………………………………
pernafasan

Cara pasien mengatasi masalah pernafasan

Tidak ada yang dialami
STATUS NUTRISI, CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Berat Badan 45 kg
Tinggi Badan 155 cm
LLA ….
LK …..
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun) < - 3SD ≥-3 SD -< -2SD -2 - + 2 ( Lihat grafik BB/TB)
Status Nutrisi Baik /Kurang / Buruk
Index Masa Tubuh (>5thn) 18,75
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang / Gizi Baik/Overweight/ Obesitas
Intake Nutrisi Asi, Frek. Pemberian ……x/menit
Susu Formula, JenisFrisionFlag Frek. Pemberian 6-8 x/hari

Jenis makanan yang biasa Bubur Nasi Roti Kentang Jagung

dikonsumsi sebelum sakit Ikan Daging hewan (ayam,bebek, sapi, kambing)
Telur Sayuran
Tempe/Tahu Buah
Makanan Favorit : ayam
Frekuensi makan: - x/hari Jumlah: - sdm
Air mineral 1500 cc/hari Soft Drink(soda), - kali/seminggu
Teh/Kopi, - kali/seminggu
Makanan pendamping ASI Tidak Ya, Frekuensi:1 x/hari Jumlah:3 - 4 sdm
(MPASI)
Kesulitan Menyusui Tidak Ya
Keluhan Rasa Mual saat ini Tidak Ya, Skala mual:
Keluhan Muntah Tidak Ya
Jika, Ya,Warna/ Volume - / - ml
Minuman yang biasa Air mineral,1500 cc/hari Susu, 200 cc/hari
dikonsumsi sebelum sakit Lain-lain, sebutkan…………. Jumlah: ………………. x/seminggu
Pasien terpasang infus Tidak Ya, Lokasi : tangan kanan
Jenis terapi parenteral : RL

ELIMINASI

BAK
Warna Urine Normal Tidak Normal
Frekuensi BAK Kuning Jernih Keruh Kemerahan Bercampur feses
Jumlah urine 5-6 x/hari
1000 – 1200 cc/hari
Nyeri saat BAK: Tidak Ya
BAB Defekasi Melalui :
Anus Stoma Fistel

Frekuensi 1/hari; Warna kecoklatan

Konsistensi lembek – padat
Ada darah Tidak ada darah
Lendir Tidak ada lendir
Lain-lain………………

Ketidaknyamanan saat BAB Tidak Ada, Jelaskan…………………..

ISTIRAHAT/ TIDUR
Durasi Tidur 1-2 jam/hari
Frekuensi tidur sehari 2 x/hari
Kualitas tidur Baik Cukup Baik Kurang Baik Tidak baik
Lain-lain ………………….

Tipe Nyeri (jika ada) Nyeri akut Nyeri Kronis, Sejak ……………..
Skor Comfort Behavior ……………………….(gunakan comfort behavior cheklist pada lampiran)
Karakteristik Nyeri
Provokasi -
Quality/ Kualitas -
Regio / Lokasi -
Scale / Skala (gunakan format sesuai usia) -
Time/ Durasi -
SKRINNING NYERI
Cara mengatasi nyeri:
Nyeri hilang/ berkurang Minum obat ………..
bila: Istirahat Mendengarkan musik Berubah posisi/tidur
Menarik Nafas Dalam Guided Imagey Massage
Skrining Alergi Obat Tidak Ya, Obat ………………
Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)
SKRINING SKALA NYERI
FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)

Kategori Skor Hasil Skoring

Wajah Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas Posisi normal/rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik diri 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri : 0

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN
Skala Nyeri :
Tanda-tanda Vital :
0
Suhu : 38 C , Pernafasan: 22 x/menit, Nadi : 90 x/menit,
Tekanan Darah : __100 / 60______mmHg, Nyeri : Ada/ Tidak
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 : _98__%

1. Kesadaran (GCS)

15

2. Kulit
Warna Kulit Pink Pucat Kuning Mottled
Sianosis Tidak Ya, Lokasi…………..
Kemerahan Tidak Ya, Lokasi…………..
Tanda Lahir Tidak Ya, Lokasi ………….
Turgor Kulit Elastis Tidak Elastis
Edema Tidak Ya, Lokasi ………….
Luka Tidak Ya, Lokasi ………….

Skor Braden Beri tanda (arsir) pada lokasi luka

Resiko dekubitus Karekteristik Luka : -

(Sesuaikan form skor braden pada lampiran)

Ya Tidak
3. KEPALA
Bentuk Kepala Normal Microcephal Makrocephal
Lingkar Kepala … cm
Fontanel Anterior Datar Cekung Cembung
Fontanel Posterior Datar Cekung Cembung
Kelainan Molding Caput Succedaneum Cephal Hematom
Lain-lainnya……………..
BENTUK WAJAH Normal Down Sindrom Moon Face
Sindrom Pierrobin Paresis Nervus Facialis
Lain-lain …………….
LEHER
Bentuk Pendek Panjang
Kelenjar Tyroid Tidak membesar Membesar
Kelenjar Limfe Tidak membesar Membesar
Kaku Kuduk Tidak Ya
TELINGA
Bentuk Simetris Asimetris
Letak Pina Melewati Epicantus mata Sejajar Epicantus mata
HIDUNG
Bentuk Simetris Asimetris
Mukus Tidak Ya
Rhinorea Tidak Ya
Nafas cuping hidung Tidak Ya
Septum deviasi Tidak Ya
Lain-lainya…………………….
MATA
Bentuk Simetris Asimetris
Sekret Ada Tidak
Konjungtiva Anemis Merah Muda
Sklera Ikterik Anikterik
Kelainan Stabismus Glukoma Katarak Odem Palpebra
Jarak Intrakantus ….cm
Lain-lain -
Bentuk Simetris Asimetris
Mukosa Bibir Lembab Kering
Warna Bibir Merah muda Sianosis
Palatum Tidak Ada Celah Ada Celah
Lidah Normal Abnormal
Kelainan Labioskiziz Palatoskizis Sariawan , Lain-lain .........................

4. DADA DAN
PARU-PARU
“Inspeksi”
Bentuk Simetris Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir Tidak Ya
Pengembangan dada Simetris Asimetris
Retraksi Intracosta Tidak Ya
Lain-lainya ……………………….
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak Ya
Nyeri Tekan Tidak Ya
Taktil Fremitus Simetris Asimetris
“Perkusi”
Suara Ketukan Resonan Hiperresonan Pekak
“Auskultasi”
Usaha Bernafas Spontan Dengan Alat bantu
Suara Nafas Vesikuler Ronchi Wheezing Gurgling
Lainnya………………………
5. JANTUNG
“Inspeksi”
Bentuk Membesar Normal
Lesi/trauma jalan Tidak Ya
lahir/Jejas
Sianosis Tidak Ya
Ictus cordis Terlihat jelas Normal
Waktu pengisian < 3 detik > 3 detik
kapiler (CRT)
Pemeriksaan vena Normal Membesar
jugularis
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak Ya
Nyeri Tekan Tidak Ya
Thrill Tidak Ya
“Perkusi”
Perkusi batas jantung Normal Membesar
“Auskultasi”
Suara Jantung BJ 1 & BJ 2 reguler Gallops Murmur
Irama Jantung Reguler Ireguler
Frekuensi jantung 90 x/menit
Lain-lain ……………………….
6. ABDOMEN
“Inspeksi”
Bentuk Supel Abnormal
Lingkar Perut … cm
Lesi/trauma jalan lahir Tidak Ya
Distensi Abdomen Tidak Ya
Turgor Kulit Kembali ≥ 2 detik kembali < 2 detik
“Auskultasi”
Bising Usus Tidak Ya
Frekuensi 14 x/menit
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak Ya
Nyeri Tekan Tidak Ya
Asites Tidak Ya
“Perkusi”
Suara Perkusi Timpani Hipertimpani Pekak
Lain-lainnya……………..
7. Genitalia Hermafrodit Hipospadia/Epispadia Fistel
Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
Kelainan, lain-lain…………………….
8. ANUS Ada Tidak
9. EKSTREMITAS
DAN Pergerakan : Bebas Terbatas
MUSKULOSKELETAL
Kelainan : ………………….
Akral : Hangat Dingin
Nyeri : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada, Lokasi ………………
Risiko Jatuh :…………………… (form risiko jatuh pada lampiran)
10. REFLEKS Moro Babinski Rooting
Sucking Menggengam Placing
Menelan Tonic Neck

11. TONUS/AKTIVITAS Aktivitas : Aktif Tenang

Latergi Kejang
Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
Tonus Otot : 10
Lain-lainnya………………..
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Laboratorium
Tanggal : 20 Juni 2021
WBC = 1,98 10٨3/uL
RBC = 4,03 10٨6/uL
HGB = 12,9 g/dL
HCT = 39, 8 %
MCV = 65,9 fL
PLT = 61 10٨3/uL

. laboratorium Antigen SARS-cov 20 juni 2021 hasil negative

DL tanggal : 21 Juni 2021

WBC ; 1,80 10٨3/uL

RBC ; 6,05 10٨6/uL
HGB ; 13,9 g/ dl
HCT ; 39,7 %
PLT ; 56 10٨3/uL
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
N Nama Obat Dosis Fungsi Obat Rute Pemberian
o Pemberian
1 IVFD RL 20 tetes Memenuhi kebutuhan cairan pasien Intravena
per menit
2 ondansentron 2 x 3 mg Antiemetik Intravena
3 PCT syrup 4 x 2 cth Penurun panas Oral
4 Caviplek 1x1 tab vitamin Oral
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)
Kesadaran diri
Konsep diri pasien: tidak ada masalah
Harga diri pasien: tidak ada masalah
Gambaran diri pasien : tidak ada masalah
Makna kehidupan saat ini bagi
pasien :
Orang yang paling dekat dengan Hadir Tidak
pasien
Kontak fisik dengan orang Tidak Ya
terdekat selama perawatan :
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang Ditemani dan diperhatikan selama masa perawatan
dilakukan :
Perasaan yang dirasakan pasien Senang
dengan kehadiran orang terdekat :

Hal yang tidak disukai atau ditakuti Tidak Ya, Jelaskan…disuntik…………….

pasien
Kecemasan Tidak Ya
Adanya keyakinan tertentu tentang
kondisi pasien : Keluarga mengatakan
penyakit anaknya murni medis
Keyakinan pasien pada Tuhan : Ibu dan ayah
mengatakan biasa mengajak an
KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung : Tidak Ya
Adanya dukungan sibling : Tidak Ya, Jelaskan…………….
Jumlah orang yang boleh mengunjungi 1 – 2 orang
pasien :
Tinggal bersama Orangtua Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan………………………
Orang yang mengasuh pasien :
Ibu

Support sistem dalam keluarga Tidak Ya, Jelaskan semua keluarga

Support sistem dari teman sebaya Tidak Ya, Jelaskan sepupu
Pendidikan pasien saat ini : SMP
Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia Bahasa daerah, jelaskan Bahasa Bali
C
keluarga sehari -hari
C
Hambatan dalam bahasa :
Tidak Ya, Jelaskan…………….
Kemampuan pasien bersosialisasi :
Penghasilan Orang Tua perbulan : di bawah UMR UMR di atas UMR
Biaya sendiri Asuransi Swasta Perusahaan BPJS
Pembiayaan Kesehatan :
Lain-lain, jelaskan
Pengetahuan keluarga tentang Paham Memerlukan penjelasan lebih lanjut
kesehatan :
Hubungan pasien dengan Baik Kurang baik Tidak baik, jelaskan ...................................
keluarga :
Adanya ritual/budaya tertentu Tidak ada Ada
terkait penyakit pasien saat ini :
Kegiatan keagamaan tertentu : Tidak Ya, Jelaskan…………….
Ketaatan berdoa : Tidak Ya , Frekuensi : 1 kali/sehari
Sarana yang digunakan untuk Bunga dan dupa serta tirta
berdoa
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci Ya Tidak
Kelembaban Basah Lembab ¨
Kering
Tanda pengaman Ada Tidak
2. Klip risiko jatuh Tidak terpasang Terpasang
3. Klip alergi Tidak terpasang Terpasang
4. Gelang identitas Tidak terpasang Terpasang
Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed <1,5 meter 1,5 meter
Penempatan dalam 1
2. bed 1 pasien >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar 1 pasien
Kondisi kenyamanan lingkungan
1. Suhu ruangan Dingin Hangat Panas , sebutkan …....
2. Pencahayaan ruangan Gelap Redup Terang
3. Selimut tempat tidur Ada Tidak
4. Bantal tempat tidur Ada Tidak
Adanya fasilitas
5. hiburan Ada Tidak, sebutkan…………….
Tersedianya permainan
6. kesukaan Ada Tidak, sebutkan ......................
7. Kondisi kebersihan ruangan Bersih Tidak, jelaskan ...................
8. Bau ruangan Harum Cukup Harum Tidak Sedap
9. Suasana ruang perawatan Tenang Cukup Tenang Berisik
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien : Ada Tidak
MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit virus dangue dibuktikan dengan pasien mengtakan
1.
panas sejak 4 hari yang lalu,suhu 38 C Nadi 90 x/menit ,kulit kemerahan

2. Nausea berbubungan dengan adanya iritasi gastrointestinal dibuktikan dengan pasien mengeluh

mual ,pasien terlihat mual, makanan habis ½ porsi

3.

3. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Hari/Tanggal :Senin/21 Juni 2021 Pukul : 15.00 wita

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(Ns. I Nengah Suarmayasa, S.Kep) (I Gusti Ayu Ulia Dewi, S.Kep)

NIP. 197706132003121008
Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1 4
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1 4
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik 4
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh 4
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan 2
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1 3
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor 21

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan
integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh
anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko
jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan

Berisiko rendah (skor 7 – 11) Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap 1
7-13 tahun 2 1 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 2 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak 2
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau

box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap

operasi/obat Dalam 48 jam 2

Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 1 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
Diagnosis lain 1 antidepresan,
laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1 1
 Total
8

PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

(Dikaji pada pasien anak usia 1-3 tahun)
Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil < 20 tahun 20 – 35 tahun >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care Tidak Ya
Apabila Ya, jumlah kunjungan 3 kali
Kunjungan ke : Dokter Bidan/ Perawat
Lain-lain…………………….
Berat Badan Ibu sebelum hamil 54 Kg
Kenaikan BB selama kehamilan 60 Kg
Tinggi Badan Ibu 163 cm
Kondisi air ketuban Jernih
Golongan darah ibu A/B/O/AB
Kebiasaan ibu saat hamil Tidak ada
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan (obat yang
bersifat teratogenik) Tidak ada
Riwayat cedera selama kehamilan Tidak Pernah,………………….
Komplikasi selama kehamilan Tidak Ada
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan Tidak Pernah,………………….
Pemeriksaan laboratorium selama hamil Tidak Ya
Rubella Hepatitis CMV
GO Herpes HIV
Lain – lainnya……………………

2. Intranatal
Riwayat Persalinan Spontan SC a/I
Alat bantu: FE/VE
Usia kehamilan Kurang bulan Cukup bulan
Lebih bulan
 Penolong persalinan Dokter Bidan/Perawat
Non-kesehatan (Dukun) ............................
Lama Persalinan 1 jam
Komplikasi Saat Persalinan Tidak ada
Kelainan congenital Tidak Ya
Kelahiran Tunggal Kembar / mutipel
Pengeluaran meconium < 24 jam > 24 jam
Penggunaan Vit A Tidak Ya
Penggunaan Vit K Tidak Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini) Tidak Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami Tidak Ya

Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………..
2. Riwayat hospitalisasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat Tidak Ya, Jika ya:
Jenis
obat……………………………………..
Respon terhadap
pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan Tidak Ya
6. Riwayat alergi Tidak Ya, Jika iya
Makanan obat Udara debu
Lainnya………………..

Reaksi Alergi : Tidak alergi

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar sudah lengkap
Riwayat Tumbuh Kembang :
Tumbuh kembang sesuai dengan usia

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITURUNKAN

Asma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Ginjal

Kanker Lainnya : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG MENULAR
Hepatitis TBC Dermatitis Cacar Typoid Kolera
Pneumonia Lainnya: Tidak ada

▲
 GENOGRAM

Keterangan Genorgam

: Laki-Laki
: Perempuan
▲ : Pasien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat

1. Senin/ Data Subyektif : Hipertermia ulia

21/06/21
pasien mengatakan anaknya, An. YK
sudah mengalami panas naik turun sejak 4
hari yang lalu
Gigitan nyamuk Aedes betina
Masuknya virus dengue ke tubuh
manusia
Virus dengue beredar dalam
darah

Aktivasi mediator inflamasi secara

sistemik

Pelepasan Histamine

Data Obyektif : Termoregulasi terganggu

Suhu: 38 0C, RR: 22 /menit, Peningkatan suhu tubuh

Nadi : 90 x/menit, Hipertermia

Kulit tubuh pasien tampak kemerahan,

akral teraba hangat,mukosa bibir kering

2. Senin/ Data Subyektif : Kerja hati dan limfe berlebih

21/06/21 untuk menghancurkan
Pasien mengeluh mual trombosit
Trombosit dihancurkan
Peningkatan HCLoleh RSE
Hepatomegali
Mendesak
Mual
lambung Nausea Ulia
Data Obyektif :

Pasien terlihat mual

Makan habis ½ porsi

3. Senin/ Data Subyektif : - Virus dengue beredar Resiko pendarahan Ulia
21/06/21 dalam darah

Menyerang platelet
Data Obyektif :
Penurunan jumlah platelet
Terdapat ptekie pada lengan kanan

Hasil laboratorium : Gangguan fungsi pembekuan darah

- PLT = 56 10٨3 /uL

- HCT = 39,7 % Resiko Pendarahan
- HGB = 13,9 g/dl
Gangguan fungsi pembekuan
darah

Perdarahan internal

Risiko
Risiko perdarahan
perdarahan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Keperawatan Rasional TTD

1. Senin/ Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Perawatan a. Untuk mengetahui perkembangan ulia
21/06/21
keperawatan selama 3 x 24 jam
Hipertermia klien
Diharapkan suhu tubuh dalam batas
a. Monotir tanda-tanda vital b. Untuk mengetahui perubahan
normal
Dengan Kriteria Hasil: b. Monitor perubahan warna, yang mengarah pada hipotermia
NOC Label : Termoregulasi
suhu kulit dan kelembaban atau hipertermia
a. Melaporkan kenyamanan suhu dari
c. Monitor dan laporkan tanda c. Untuk mengantisipasi terjadinya
skala 3 sedang ditingkatkan ke skala
5 tidak ada dan gejala hipotermia dan komplikasi penyakit lebih parah
b.Tidak terjadi perubahan warna kulit
hipertermia d. Untuk memenuhi keseimbangan
dari skala 3 sedang ditingkatkan ke
d. Pasang akses intravena (IV) cairan tubuh
skala 5 tidak ada
NOC Label : Tanda-tanda Vital e. Kolaborasi pemberian e. Untuk mengurangi dan
a. Suhu tubuh 36 – 37o C dari skala 3
antipiretik menurunkan hipertermia
sedang ditingkatkan ke skala 5
f. Mengetahui kelainan pada sel
normal
f. Monitor hasil laboratorium
b. Denyut nadi radial dalam batas darah dan elektrolit tubuh
normal ( 60 – 100 x/menit) dari skala
3 sedang ditingkatkan ke skala 5
2. Senin/ Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Manajemen a. Untuk mengtetahui tingkat ulia
21/06/21
keperawatan selama 3x 24 jam mual mual dan penyebab mual dan

diharapkan mual pasien berkurang a.Lakukan pengkajian mual kapan munculnya mual

Dengan Kriteria hasil : secara lengkap termasuk b. Memberi pasien waktu untuk

NOC Label : Kontrol Mual frekuensi mual istirahat

a. Pasien dapat mengetahui b.Beri istirahat tidur yang c. Untuk mengurangi mual dan

dan menhindari penyebab adekuat memenuhi kecukupan nutrisi

mual c.Anjurkan pasien makan d. Untuk mencegah dan mengatasi

b. Frekuensi mual sedikit tapi sering dalam atau mengurangi mual

dipertahankan pada skala 3 keadaan makanan hangat

(cukup terganggu ) d.Kolaborasi pemberian obat

ditingkatkan ke skala 5 antiemetik

( tidak terganggu )

3. Senin/ Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Pencegahan ulia

21/06/21
keperawatan selama 3 x 24 jam perdarahan a. Mengetahui dengan cepat

a. Monitor dengan ketat risiko

Diharapkan perdarahan tidak terjadi terjadinya perdarahan pada terjadinya perdarahan

Dengan Kriteria Hasil: pasien b. Mengetahui adanya tanda-tanda

NOC Label : Koagulasi darah b. Monitor tanda dan gejala perdarahan

a. Hitung platelet dari skala 1 berat perdarahan menetap c. Mengetahui jumlah platelet

ditingkatkan ke skala ringan c. Monitor komponen koagulasi pasien

b. Ptekie dari skala 3 sedang darah (prothrombin, trombosit) d. Untuk memberikan posisi yang

ditingkatkan ke skala 5 tidak ada d. Lindungi pasien dari trauma nyaman dan mencegah perdarahan

c. Gusi berdarah dari skala 3 sedang yang dapat menyebabkan e. Dengan sikat gigi bulu lembut

ditingkatkan ke skala 5 tidak ada perdarahan mencegah terjadinya iritasi yang

d. Hemoglobin dari skala 1 berat e. Gunakan sikat gigi berbulu bisa menimbulkan perdarahan

ditingkatkan ke skala 5 tidak ada halus dan lembut untuk f. Untuk mencegah perdarahan

e. Hematokrit dari skala 1 berat ke perawatan ronggan mulut g. Untuk mencegah terjadinya

skala 5 tidak ada f. Pertahankan pasien tirah baring syok

g. Kolaborasi dengan dokter dala,

pemberian produk penggantian

darah
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

I, III 21/06/21 Memonotir tanda-tanda vital Ds : pasien mengeluh badan panas ulia
15.20
wita Monitor tanda – tanda dehidrasi Do : Kesadaran pasien compos mentis

S = 38 O C, N = 90x/menit, RR =
Monitor hasil laboratorium
22x/menit, akral pasien teraba hangat, tidak
ada sianosis,mukosa bibir pasien tampak
kering

Hasil laboratorium:
- PLT = 56 10٨3 /uL
- HCT = 39,7 %
- HGB = 13,9 g/dL

I 15.35 Memonitor perubahan warna, suhu kulit dan kelembaban Ds : pasien mengatakan anaknya masih ulia
wita demam
Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia Do : Kulit pasien masih tampak
kemerahan, akral teraba hangat, tidak
terdapat sianosis pada pasien.
II 15.45 Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ulia
wita makanan yang dimiliki pasien memiliki alergi pada obat maupun makanan

Do : Pasien tidak terpasang gelang alergi

II 15.50 Memonitor adanya mual dan muntah Ds : pasien mengatakan mual dan makan ulia
wita hanya habis ½ porsi

Do : makanan pasien tampak habis hanya ½

porsi.
II 16.00 Menganjurkan pasien dan menberikan KIE kepada ibu Ds : pasien dan ibu pasien mengatakan ulia
 wita pasien agar pasien makan porsi sedikit tapi sering dan mengerti dengan penjelasan yang diberikan
makan dalam keadaan hidangan masih hangat
Do : Ibu dan apsien tampak mengerti
I 1630 Ds : Ibu pasien mengatakan akan ulia
wita Menganjurkan ibu melakukan kompres hangat dan melakukan kompres hangat jika anaknya
minum secara teratur teraba panas

Do : Ibu nampak mengerti penjelasan yang

diberikan , bisa melakukan kompres hangat,
ibu Nampak memberikan anaknya air
menggunakan pipet
II 16.30 Melakukan kolaboratif pemberian ondancentron 3 mg Ds : - ulia
wita ( iv )
Do : obat masuk lewat infus
I,III 17.00 Memberikan makanan sedikit tapi sering Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya makan ulia
wita ½ porsi dari porsi makanan yang diberikan

Do : Makanan pasien tampak habis hanya ½

Menganjurkam sikat gigi dengan bulu halus setelah porsi
makan untuk mencegah perdarahan Ibu pasien Nampak mengerti pen jelasan
yang diberikan

I DS : ibu pasien mengatakan anaknya masih ulia

18.30 Memonitor ulang tanda-tanda vital Teraba hangat
wita DO : S; 37,9 C N=90 x/mnt RR= 20 x/mnt

I 18.30 Melakukan kolaboratif pemberian paracetamol syrup 2 DS ; - ulia

wita Cth DO : pasien minum obat

I,III 19.00 Memberikan cairan IV( mengganti infus) Ds : Ibu pasien mengatakan setuju anaknya ulia
 diberikan cairan infus Rl

Do : Pasien telah diberikan infus RL 18 tpm

I 19.40 Memonitor perubahan warna, suhu kulit dan kelembaban Ds : Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya ulia
wita masih teraba hangat
Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia Do : Akral teraba hangat, tidak ada
sianosis, pasien tampak berkeringat.
I,III 22/06/21 Memonotir tanda-tanda vital Ds : Ibu pasien mengatakan pasien dapat ulia
08.30 tidur dengan tenang, dan mual
wita Monitor keluhan mual berkurang ,Ibu pasien dan pasien
mengatakan bersedia, ananknya diambil
darah untuk cek DL
Mengambil sample darah untuk pemeriksaan DL
Do : Kesadaran pasien compos mentis
S = 37,5 O C, N = 89x/menit, Rr =
20x/menit, akral pasien teraba hangat,

I 08.50 Memonitor perubahan warna, suhu kulit dan kelembaban Ds : pasien mengatakan kondisi sudah ulia
Wita lebih baik
Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia Do : Kulit pasien masih tampak
kemerahan, akral teraba hangat, tidak
terdapat sianosis pada pasien.
II 09.00 Melakukan kolaboratif pemberian paracetamol 2 Cth Ds : - ulia
Wita ondancentron 3 mg( IV )
Do : obat masuk lewat infus dan pct sudah
diminum.
II 09.30 Menganjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak, Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya mau ulia
wita jika memungkinkan makan dengan bed agak tinggi(semifowler)
 Do : Pasien tampak makan dengan posisi
semi fowler
II 09.45 Memberikan makanan sedikit tapi sering Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah ulia
wita mulai ada nafsu makan.

Do : pasein tampak makan roti dan susu

I,III 10.10
wita DS = -
ulia
Do : :
Monitor hasil laboratorium - PLT = 65 10٨3 /uL
- HCT = 34,3 %
- HGB = 12 g/dL

I 12.30 Memonotir tanda-tanda vital Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya bisa ulia
wita beristirahat

Do : S = 37,5 O C, N = 90 x/menit, Rr = 20
x/menit, akral teraba hangat

I,III 13.1,0 Memberikan cairan IV( mengganti infus) Ds : Ibu pasien mengatakan setuju anaknya ulia
diberikan cairan infus Rl

Do : Pasien telah diberikan infus RL 20

tetes /menit

I,III 23/06/21 Memonotir tanda-tanda vital Ds : pasien mengatakan lebih nyaman ulia
08.30
wita Monitor tanda – tanda mjual S = 37,2 O C, N = 90x/menit, Rr =
20x/menit, akral pasien teraba hangat,
pasien mengatakan mual berkurang
Mengambil sample darah untuk pemeriksaan DL
 I 08.45 Memonitor perubahan warna, suhu kulit dan kelembaban Ds : - ulia
Wita
Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan Do : Pasien tampak berkeringat dan kulit
hipertermia tidak tampak kemerahan, akral teraba
hangat.

II 09.00 Melakukan kolaboratif pemberian ondancentron 3 mg Ds : - ulia

Wita ( iv )
Do : obat masuk lewat infus
I,III 09.10 Memberikan cairan RL intravena (mengganti infus) Ds : - ulia
wita
Do : Cairan RL sudah diberikan, pasien
terpasang IVFD RL 18 tetes per menit, pada
tangan kanan.
II 09.25 Menganjurkan pasien untuk istirahat Ds : pasein mengatakan akan istirahat ulia
9ita
Do : Pasien tampak rebahan
II 09.35 Memberikan makanan sedikit tapi sering Ds : pasein mengatakan nafsu makan sudah ulia
wita bagus
Do : Makanan tampak makan nasi dan lauk
habis I porsi yang diberikan
III 09.45 Monitor hasil lab DL Ds: - ulia
Do:
Hasil Laboratorium:
- PLT = 90 10٨3 /uL
- HCT = 39,,3 %
- HGB = 13,2 g/dL
I 10.10 Mengkolaborasi pemberian antipiretik Ds : pasien mengatakan a mau diberikan ulia
wita obat sirup

Do : Pasien telah diberikan obat

paracetamol syrup 2 cth melalui oral.
I 12.30 Memonotir tanda-tanda vital Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ulia
wita teraba panas lagi,

Do : S = 36,9 O C, N = 90 x/menit, Rr = 20
x/menit,
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD
II 23/06/21 S = pasien mengatakan sudah tidak mual ulia
08.35 wita

O = pasien tampak bisa menghabiskan porsi makanana yang diberikan,pasien

tampak tidak mual
A = Tujuan tercapai

P = Pertahakan kondisi

I 23/06/21 S = Pasien mengatakan tidak panas lagi, pasein mengtakan lebih nyaman ulia
14.00 wita

O = Kesadaran pasien compos mentis, S = 36,7 O C, N = 89 x/menit, Rr = 20

x/menit, ,

A = Tujuan tercapai

P = Pertahakan kondisi
III 23/06/21 S = Ibu pasien mengatakan anaknya tidak teraba panas lagi ulia
14.05 wita

O = Tidak terdapat tanda – tanda dehidrasi, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis,
 Kesadaran pasien compos mentis, nadi 100 x/ menit
Hasil laboratorium :
- PLT = 90 10٨3 /uL
- HCT = 39,3 %
- HGB = 13,2 g/dL

A = Tujuan tercapai

P = Pertahakan kondisi