ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN
HIPERTENSI DI RUANG MAWAR
RSU SARILA HUSADA

Disusun untuk memenuhi tugas pada Program Profesi Ners

Stase Keperawatan PTM dan Gerontik

Disusun oleh :
SRI SUPARTINI, S.Kep
01202308138

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN (ITS)
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023/ 2024

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PTM DAN GERONTIK
DENGAN HIPERTENSI

I. PENGKAJIAN

Data demografi pasien

Nama Ny. K
T.T.L Sragen, 22 Mei 1960
Jenis Kelamin Perempuan
Suku Jawa
Pendidikan Terakhir SMP
Agama Islam
Status Perkawinan Kawin
TB/BB 152 cm / 65 kg
Alamat /No.Tlp Sine Rt 17/ Rw 10, Sine, Sragen
Orang Terdekat yang Suprapto
dihubungi
Hubungan Suami
Alamat Sine Rt 17/ Rw 10, Sine, Sragen
No. Telp 087855726
Masuk Panti/RS 01 Juli 2023
Riwayat keluarga
Pasangan ( Hidup) -
Status Pernikahan -
Umur -
Pekerjaan -
Pasangan (meninggal) -
Tahun meninggal -
Penyebab Kematian -
Anak Anak 2
Riwayat Pekerjaan

2
Pekerjaan saat ini Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya Srabutan
Sumber pendapatan dan Uang bulanan dari anak dan hasil sendiri
kecukupan
Riwayat lingkungan hidup Tinggal di pedesaan
Tipe tempat tinggal Milik pribadi
Jumlah kamar 3
Jumlah orang serumah 4
Derajat privasi -
Riwayat rekreasi
Hobi/ Minat Memasak
Liburan/ perjalanan atau Liburan hanya dirumah dengan keluarga dan
rekrasi lainnya cucu.
Sistem Pendukung Kesehatan
Dokter,perawat,klinik,Dan Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit
perawatan kesehatan di panti
Deskripsi kekhususan
Hari khsusus yang Hari raya dan beribadah
dirayakan,kebiasaan
Kebiasaan khusus, kebiasan
sebelum tidur
Status Kesehatan Saat ini
Keluhan Utama Saat ini Leher cengeng, kepala pusing cekot-cekot
Riwayat keluhan Utama Pasien mengeluh bagian leher belakang
cengeng cekot - cekot, hilang timbul, pusing
sampai gliyer seperti mau jatuh, untuk berjalan
sampai sempoyongan, pasien tampak meringis
menahan pusing, pasien tampak bingung dan
cemas.

3
Pengetahuan/ pemahaman Jika sakit berobat ke dokter dan Rumah Sakit
terhadap
masalah kesehatan yang
dialami
Obat obatan yang Amlodipin 2x 10 mg
dikonsumsi (nama dosis, Ramipril 1 x 5 mg
tanggal resep diperoleh) Paracetamol 3 x 500 mg
Status kesehatan umum Hipertensi
selama setahun terakhir
Status kesehatan umum Riwayat Hipertensi
selama 5 tahun terakhir
Pola Pola Kebiasaan
Pola Makan Sebelum sakit :
pasien makan 3 x sehari dengan gizi seimbang
(nasi, sayur dan lauk), pasien tidak memiliki
alergi terhadap makanan, minum +/- 8 gelas /
hari
Selama sakit :
Pasien makan makanan dari RS saja
Pola Eliminasi urine Sebelum sakit :
pasien BAK tanpa alat bantu, +/- 5 kali / hari,
warna kuning cerah, bau khas kencing.
Selama sakit :
pasien BAK dengan alat bantu urinal.
Pole eliminasi bowel Sebelum Sakit :
Pasien BAB 1 - 2 x / hari dengan konsistensi
lunak, bau khas
Selama sakit :
Baru BAB 1 x selama di rawat di RS.
Pola Aktivitas Sebelum Sakit :

4
 Pasien Aktivitas mandiri
Selama Sakit :
aktivitas dibantu keluarga, terpasang infus
Pola Tidur Sebelum sakit:
Pasien Tidur malam kurang lebih 6-7 jam dan
sesekali tidur siang sekitar 1 jam
Selama sakit :
Pasien tidur tidak teratur karena merasa pusing
cekot-cekot dan leher cengeng.
Pola Personal Hygiene Sebelum Sakit :
pasien biasa mandi 2 kali sehari (pagi dan sore)
dan selalu ganti baju
Selama Sakit :
Pasien hanya disibin oleh keluarga sehari 2 kali
Pemeriksaan Fisik
TTV TD : 220/ 110 mmHG N: 88 x/menit
RR : 24 x/menit S : 36,6 ℃
SpO2 : 99%

Skala nyeri 5
Keadaan UMUM (beri check untuk gejala yang Y TIDAK
dialami) A
Mudah Lelah √

Merasa BB menurun √

Nafsu Makan menurun √

Nafsu makan meningkat √

Demam √

Keringat malam √

Gangguan tidur √

Sering pilek √

Integumen (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

5
Lesi/ luka pada kulit √

Pruritus √

Perubahan warna kulit √

Perubahan tekstur kulit √

Sering memar √

Penyembuhan luka lambat √

Hempoetik (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Perdarahan abnormal (gusi, feses, urine) √

Pembengkakan kelenjar limfe √

Anemia √

Riwayat transfusi darah √

Kepala (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Sakit kepala/ Nyeri kepala √

Trauma kepala masa lalu √

Gatal gatal di kulit kepala √

Rambut rontok/mudah tercabut dan patah √

Kulit kepala bersih √

Rambut bersih dan bersinar √

Mata (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Perubahan penglihatan √

Menggunakan Kaca mata √

Nyeri pada mata √

Air mata berlebihan √

Bengkak disekitar mata √

Diplopia √

Mata Kabur √

Telinga (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Penurunan pendengaran √

Tinitus √

6
Vertigo √

Alat bantu dengar √

Hidung/Sinus(beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Rinorea √

Epistaksis √

Polip √

Mendengkur √

Nyeri pada sinus √

Riwayat infeksi √

Mulut/ Tenggorokan (beri check untuk gejala yang YA TIDAK

dialami)
Sakit tenggorokan √

Lesi/luka pada mulut √

Perubahan suara √

Kesulitan menelan √

Perdarahan pada gusi √

Karies √

Gigi palsu √

Sakit gigi √

Leher (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Kekakuan leher √

Nyeri tekan √

Benjolan/ masa pada leher √

Keterbatasan gerak √

Pembesaran kelenjar tiroid √

Payudara (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Benjolan abnormal pada payudara √

Nyeri tekan √

Bengkak √

Keluar cairan dari puting susu √

7
Perubahan bentuk puting susu √

Respirasi (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Batuk √

Sesak Napas √

Hemoptisis √

Sputum √

Ronchi √

Whezing √
Kardiovaskuler (beri check untuk gejala yang YA TIDAK
dialami)
Nyeri dada/ ketidaknyamanan √

Palpitasi √

Sesak napas √

Dispneu pada aktivitas √

Dispneu nokturnal proksimal √

Ortopnea √

Mur mur √

Edema √

Varises √

Gastrointestinal (beri check untuk gejala yang YA TIDAK

dialami)
Disfagia √

Nyeri ulu hati √

Mual dan muntah √

Hematemesis √

Perubahan nafsu makan √

Ikterik √

Benjolan/ masa √

Diare √

Konstipasi √

8
Melena √

Hemoroid √

Perdarahan rektum √

Genitourinaria (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Disuria √

Retensi urin √

Inkontinensia urin √

Poliuria √

Oliguria √

Nyeri saat berkemih √

Neurologi (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Sakit kepala migrain √

Kejang √

Sinkope √

Paralisis √

Tremor √

Parastesia √

Riwayat cidera kepala √

Gangguan kordinasi √

Gangguan memori √

Endokrin (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Intoleransi terhadap panas √

Intolernasi terhadap dingin √

Goiter √

Pigmentasi kulit √

Perubahan rambut √

Polifagia √

Polidipsia √

Poliuria √

Reproduksi Pria (beri check untuk gejala yang YA TIDAK

9
 dialami)
Lesi √

Nyeri testikuler √

Masa testikuler √

Masalah prostat √

Penyakit kelamin √

Perubahan aktivitas seksual √

Reproduksi Wanita (beri check untuk gejala yang YA TIDAK

dialami)
Lesi √

Dispareunia √

Nyeri pelvik √

Pedarahan √

Penyakit kelamin √

Menopause √

Riwayah operasi √

Psikososial (beri check untuk gejala yang dialami) YA TIDAK

Cemas √

Depresi √

Insomnia √

Menangis/ sedih √

Gugup √

Takut √

Sulit kosentrasi YA TIDAK

Marah √

Pemeriksaan Status Fungsional Lansia / Tingkat Ketergantungan Lansia (I

ndeks ADL’s Barthel )
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantungan lansia dala
m terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhan ADL nya. Prosedur pemeriks

10
aan : lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien, lalu jumlahkan total skor.
Skor 20 = lansia mandiri, 12 – 19 = ketergantungan ringan, 9 – 11 = ketergantun
gan sedang, 5 – 8 = ketergantungan berat, 0 - 4 = ketergantungan total.
Aktivitas Kemampuan Skor

Makan Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untuk memotong 0
makanan
Tergantung penuh pada pertolongan orang lain 1

Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0

Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0

Berjalan / mobilisasi Mandiri 3

Dibantu satu orang / walker 2

Dengan kursi roda 1
Tidak mampu 0

Transfer (tidur >>> Mandiri 3

duduk)
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0

Naik turun tangga Mandiri 2

Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0

Mengontrol BAB Kontinen teratur 2

Kadang kadang inkontinen 1

Inkontinen 0

Mengontrol BAK Kontinen teratur 2

11
 Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0

Menggunakan toilet Mandiri 2

(pergi ke/dari toilet, Perlu pertolongan 1

melepas/mengenaka Tergantung orang lain 0

celana, menyeka dan

menyiram)
Membersihkan diri Mandiri 1

(lap muka, sisir

rambut, sikat gigi) Perlu pertolongan 0

TOTAL SKOR 17

Kesimpulan : Tingkat ketergantungan lansia, ketergantungan ringan

Pengkajian Status Fungsional / Tingkat Kemandirian (Indeks KATZ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kemandirian lansia dalam k
ehidupan sehari hari. Prosedur pemeriksaan : berilah nilai ”1” atau ”0” pada skor
yang sesuai dengan kondisi pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai ”1” = mandir
i, nilai ”0” = bergantung. Total Skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandi
ri, skor 3 – 5 = gangguan sedang atau lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi
berat atau lansia memiliki ketergantungan.
No Aktivitas Lans Mandiri ”1” Bergantung ”0”
ia
1 Mandi Tidak membutuhkan bantua Memerlukan bantuan t
n atau menerima bantuan sa erhadap lebih dari satu
Skor : 1
at mandi hanya pada bagian bagian tubuh (tidak ma
tubuh tertentu seperti pungg mpu mandi sama sekal
ung. i)

2 Berpakaian Mampu mengambil dan men Memerlukan bantuan

genakan secara lengkap tanp mengambil dan menge

12
 Skor :1 a memerlukan bantuan kecil
saat menalikan sepatu
nakan pakaian atau bila
tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap ata
u tidak berpakaian sam
a sekali

3 Berpindah Bergerak naik turun dari te Tidak turun dari tempat

mpat tidur dan kursi tanpa
Skor : 1
memerlukan bantuan (mung
kin membutuhkan pegangan
atau walker)
tidur sama sekali apabil
a turun membutuhkan b
antuan penuh

4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa penga Dengan pengawasan da

wasan atau tanpa bantuan n bantuan
Skor : 1

5 Toileting Pergi ke toilet, membuka ba Tidak mampu ke toilet

ju, dan membersihkan genit untuk proses eliminasi
Skor : 1
alia sendiri tanpa bantuan

6 Inkontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan dilakukan,

dan defekasi secara mandir memerlukan bantuan d
Skor : 1
i, kadang terjadi ketidaksen alam mengendalikan pe
gajaan rkemihan dan defekasi

Total Skor : 6 Kesimpulan : berfungsi penuh

Pengkajian Status Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SP

MSQ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhub
ungan dengan memori jangka pendek. Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban l
ansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan, dan beri nilai ”+” untuk jawa
ban yang benar, dan nilai ”-” untuk jawaban yang salah atau tidak tahu. Hitung j

13
umlah nilai ” - ” . Total kesalahan ”-” 0 -2 = fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-
4 = kerusakan intelektual ringan, kesalahan 5 – 6 = kerusakan intelektual sedang,
kesalahan 7 – 10 = kerusakan intelektual berat.

No Pertanyaan Jawaban Nilai (+/-)

1 Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 1 +

2 Hari apa sekarang ? Sabtu +
3 Apa nama tempat ini ? Rumah Sakit +
4 Berapa nomor telepon anda. Tidak punya +
Dimana alamat anda (jika tidak
memiliki nomor telepon) Sine
5 Berapa umur anda sekarang ? 63 tahun +
6 Kapan anda lahir ? Tahun 1960 +
7 Siapa presiden indonesia sekarang Pak Jokowi +
?
8 Siapa nama presiden Pak SBY +
sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Suti +
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap Sebagian menjawab -
pengurangan 3 dari setiap angka dengan benar
baru semua secara menurun
Total Nilai Kesalahan 1
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

Pengkajian Aspek Koginitif dan Fungsi Mental Mini Mental State Exam (M
MSE)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui aspek kognitif dan status mental la
nsia. Prosedur pemeriksaan : tuliskan kemampuan menjawab lansia pada kotak s
kor yang tersedia. Masing masing pertanyaan memiliki skor maksimal dan tulisk

14
an skor kemampuan lansia menjawab dan jumlahkah total akhir skore . Total sko
r 24 – 30 = kognitif normal, 17 – 23 = gangguan kognitif ringan, 0 – 16 = gangg
uan kognitif berat.

Test Penilaian Skor Skor

Maksimal Lansia
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang
Waktu :
1. Jam 5 3
2. Hari
3. Tanggal
4. Bulan
5. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana
kita sekarang)
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 5
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3
nama benda Meja Kursi
Lemari 3 3
(Tiap benda disebutkan dalam satu
detik kemudian meminta pasien
mengingat dan mengulang kembali
tiga objek yang disebutkan
pemeriksaan)
Perhatian dan Menghitung mundur mulai dari angka
perhitungan 100 dikurangi 7, berhenti setelah
jawaban kelima

15
 1. 100 – 7 = 93
2. 93 – 7 = 86 5 1
3. 86 – 7 = 79
4. 79 – 7 = 72
5. 72 – 7 = 65
Atau mengeja kata K A R T U dari
belakang
UTRAK
Mengingat Pasien diminta kembali mengulang 3
Kembali nama yang tadi disebutkan dinomor 3 2
sebelumnya Meja Kursi Lemari
Bahasa Reponden menyebutkan tiga benda 2 2
yang ditunjuk oleh pemeriksa
Pengulangan Responden mengulang kata
kata yang diucapkan pemeriksa 1 1
: NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Pemeriksa meminta pasien
Verbal melakukan tiga perintah
1. Ambil kertas dengan tangan 3 3
kanan
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai
Perintah Pemeriksan menulis satu kata
tertulis ” TUTUP MATA” 1 1
Minta responden melakukan
perintah yang ditulis pemeriksa
Menulis Pemeriksa meminta pasien
Kalimat menulis satu kalimat yang bermakna 1 0
(Subyek + Predikat + Obyek +
Keterangan)

16
 Menggambar Pasien diminta menirukan gambar
/ dibawah ini 1 0
Konstruksi

Total Skor : 21
Kesimpulan : Gangguan kognitif ringan

Pengkajian Inventaris Depresi BECK

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami lansia.

Prosedur pemeriksaan : lingkari angka sesuai uraian atau jawaban lansia pada mas
ing masing komponen pemeriksaan dan hitung total akhir skore. Total Skore 0 – 4
= tidak ada depresi, 5 – 7 = depresi ringan, 8 – 15 = depresi sedang, 16+ = depresi
berat

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapi
nya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darin
ya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapa
t membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.

17
 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istr
i)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat han
ya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang bai
k.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesemp
atan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

18
 sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak pe
rduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempu
nyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.3

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dala

m penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelum
nya.
K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakuka
n sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

19
 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family prac
tice (1972)
Total Skore : 6 Kesimpulan : Depresi Ringan

Pengkajian APGAR Keluarga dengan Lansia

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fungsi sosialisasi lansia.

Prosedur pemeriksaan : berikan skore pada masing masing jawaban lansia dengan
skore 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang kadang, dan 2 jika selalu. Hitung total sko
re dan interprestasikan. Total skore < 3 = disfungsi keluarga sangat tinggi, skore 4
– 6 = disfungsi keluarga sedang, 7 – 10 = fungsi sosialisasi keluarga sehat.

No Fungsi Uraian Skore

1 Adaption Saya puas bahwa saya dapat kembali bersama te

man- teman / keluarga saya untuk membantu pad
2
a waktu sesuatu menyusahkan saya

2 Paetherenship Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga sa

ya membicarakan dan mendukung keinginanan s
1
aya untuk melakukan aktivitas

20
3 Growth Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya me
2
lakukan aktivitas

4 Affection Saya puas bahwa teman teman / keluarga

saya mengekspresikan efek dan meresepon terha
2
dap emosi emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai

5 Resolve Saya puas dengan cara teman teman/ keluarg

a saya dan saya menyediakan waktu bersama
2
sama

Dari Smilkstein G 1982

Total Skore 9

Kesimpulan : fungsi sosialisasi keluarga sehat

Pengkajian Resiko jatuh

21
1. Parameter 1 : 0
2. Parameter 2 : 14
3. Parameter 3 : 0
4. Parameter 4 : 0
5. Parameter 5 : 0
6. Parameter 6 : 0

Jumlah Skor = 14

Kesimpulan : Resiko jatuh sedang

22
Hasil Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Angka normal
pemeriksaan pemeriksaan (satuan)
01 – 07 - 2023 HB 12,5 12 – 14 mg / dl
Hematokrit 35,8 37 – 43 %
Leukosit 10.400 4000 – 10.000 ul
Trombosit 264.000 150.000 – 450.000
ul
Eritrosit 3,66 -
Segmen 27,7 40 – 80 %
Limfosit 9,2 20 – 40 %

20 – 06– 2023 GDS 99 < 200 mg / dl

GDP 135 < 110 mg / dl
Fungsi ginjal 3,8 2,6 – 6,1 mg / dl
Kolesterol total 191 < 220 mg / dl
HDL 123,7 < 150mg / dl
LDL < 200 mg / dl

B. Radiologi
Rongent dada Bilateral AP + Lat CRos : Cor dan pulmo normal
C. Terapi
Obat Injeksi :
1. Infus RL 20 tpm ( macro)
2. Paracetamol infus 1 gram / 12 jam
3. Ranitidine 50 mg / 12 jam

23
 Obat Oral :
1. Amlopdipin 2 x 10 mg
2. Ramipril 1 x 5 ,g
3. Mecobalamin 1 x 1 tablet
Diet : Nasi tim rendah garam dan rendah lemak
D. EKG
Hasil dalam batas normal
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri Akut ( Peningkatan
- Pasien mengatakan leher belakang D.0078) Tekanan
terasa cengeng Sistem
- Pasien mengatakan kepala pusing Cerebral
cekot-cekot
DO : P : Adanya nyeri karena
hipertensi
Q : Nyeri / cengeng dan cekot –
cekot
R : leher belakang dan kepala
S:5
T : Hilang timbul

- Wajah tampak meringis

- TTV :
TD : 220/ 110 mmHg
N : 88 x / menit
RR : 24 x / meint

24
 S : 36,6° C
Skala Nyeri 5
- Kekuatan otot : 5 5
4 4
- Skor resiko jatuh : 14 (sedang)
- Tingkat kemandirian (indeks
KATZ) : 6 (berfungsi penuh)
- Pasien dalam berpindah tempat
berpegangan dengan benda sekitar
(mis: tembok, pinggiran tempat
tidur)
- Postur tubuh pasien ketika berjalan
agak membungkuk
2 DS : Gangguan Penurunan
- Pasien mengatakan pusing gliyer mobilitas kendali Otot
- Pasien mengatakan jalan seperti fisik
sempoyongan ( D.0054)
DO :
-Kekuatan otot : 5 5
4 4
- Skor resiko jatuh : 14 (sedang)
-Tingkat kemandirian (indeks
KATZ) : 6 (berfungsi penuh)
- Pasien dalam berpindah tempat
berpegangan dengan benda sekitar
(mis: tembok, pinggiran tempat
tidur)
Postur tubuh pasien ketika berjalan
agak membungkuk
3 DS : Defisit Kurangnya
- Pasien mengatakan tidak mengerti Pengetahuan informasi

25
 tentang penyakitnya dan makanan (D.0111) kesehatan
apa saja yang harus di hindari
DO :
- Keadaan pasien terlihat, bingung,
lemah dan sering terlihat meringis
- Pasien bertanya tentang
penyakitnya dan makanan apa saja
yang harus di hindari
4 DS : Ansietas Perubahan
- Pasien mengatakan dirinya merasa (D.0080) status
cemas akan kesehatannya kesehatan
- Pasien mengatakan apakah
penyakitnya bisa di sembuhkan
DO :
- Hasil pengkajian inventaris depresi
beck, hasil depresi ringan
- Pasien tampak bingung / gelisah
- Pasien terus menanyakan tentang
kesembuhannya

A. DIAGNOSA KEERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan sistem

cerebral kronis dibuktikan dengan pasien mengatakan sering
merasakan leher bagian belakang cengeng dan pusing cekot –
cekot, pusing sampai gliyer, pasien meringis, skala nyeri 5,
nyeri hilang timbul.

26
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang di buktikan dengan pasien mengatakan
pusing gliyer dan jalan sempoyongan, pasien dalam berpindah
tempat berpegangan dengan benda sekitar, skor resiko jatuh
sedang 14, wajah tampak meringis, kekuatan otot : atas (5 dan
5) bawah (4 dan 4).

3 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar

informasi kesehatan di buktikan dengan pasien tidak
mengetahui secara detail tentang hipertensi.

4 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

dibuktikan dengan pasien mengatakan dirinya merasa cemas,
nyeri pada lutut, hasil pengkajian inventaris depresi beck, hasil
depresi ringan, pasien tampak bingung / gelisah, pasien sering
bertanya tentang kesembuhannya.

27
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan peningkatan tekanan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
sistem cerebral dibuktikan diharapkan tingkat nyeri menurun., dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan pasien mengatakan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
sering merasakan pusing cekot Tingkat nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
– cekot, leher belakang 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
cengeng, pasien meringis, Indikator Awal Akhir 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
skala nyeri 5, nyeri hilang Keluhan 1 5 memperingan nyeri
timbul nyeri Meningkat Menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
Ekspresi 1 5 nyeri
nyeri Meningkat Menurun 6. Monitor efek samping penggunaan analgesik
(Meringis) Terapeutik :
Gelisah 1 5 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
Meningkat Menurun mengurangi rasa nyeri (terapi pijat dan kompres
Skala nyeri Nyeri Nyeri dengan ramuan jahe dan bawang merah)
sedang ringan 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Skala 6 Skala 2 (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian anlagesik, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
penurunan kekuatan otot di diharapkan gangguan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
buktikan dengan pasien berkurang dengan kriteria hasil : lainnya
mengatakan jalan Mobilitas Fisik (L.05042) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
sempoyongan dan pusingh Indikator Awal Akhir 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sampai gliyer saat di gunakan Pergerakan 1 5 sebelum memulai mobilisasi
berjalan, pasien dalam ekstermitas Menurun Meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
berpindah tempat berpegangan Kekuatan 1 5 mobilisasi
dengan benda sekitar, skor otot Menurun Meningkat
Terapeutik :
resiko jatuh sedang, wajah Rentang 1 5
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
tampak meringis, kekuatan gerak Menurun Meningkat (mis : pagar tempat tidur)
otot : atas (5 dan 5) bawah (4 (ROM) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
dan 4). Skala nyeri Nyeri Nyeri 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
sedang ringan meningkatkan pergerakan
Skala 6 Skala 2 Edukasi :
Kaku sendi 1 5 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
meningkat menurun 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Gerakan 1 5 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di
terbatas meningkat menurun lakukan (mis : duduk di tempat tidur, duduk di

Kelemahan 1 5 sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke

fisik meningkat menurun kursi)

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)

berhubungan dengan kurang keperawatan selama 3 x 24 jam di Observasi :
terpapar informasi kesehatan harapkan tingkat pengetahuan meningkat, 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
di buktikan dengan pasien dengan kriteria hasil : informasi
tidak mengetahui secara detail Tingkat Pengetahuan (L.12111) 2. Identifikasi faktor yang dapat meningkatkan dan
tentang Osteoarthritis. Indikator Awal Akhir menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
Perilaku 1 5 sehat
sesuai Menurun Meningkat Terapeutik :
anjuran 1. Sediakan materi dan media Pendidikan
Kemampuan 1 5 Kesehatan
menjelaskan 2. Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai
 pengetahuan Menurun Meningkat kesepakatan
tentang 3. Berikan kesempatan untuk bertanya.
osteosrthriti Edukasi :
s 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
Perilaku 1 5 Kesehatan
sesuai Menurun Meningkat 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
dengan 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
pengetahuan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
Pertanyaan 1 5
tentang meningkat menurun
masalah
yang di
hadapi
Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan Reduksi Ansietas (I. 09314)
perubahan status kesehatan keperawatan selama 2 x 24 jam, maka Observasi :
dibuktikan dengan pasien diharapkan ansietas menurun dengan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
mengatakan dirinya merasa kriteria hasil : kondisi, waktu, stressor)
cemas, nyeri pada lutut, hasil Tingkat Ansietas (L. 09093) 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
pengkajian inventaris depresi Indikator Awal Akhir 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
beck, hasil depresi ringan, Verbalisasi 1 4 verbal)
pasien tampak bingung / kebingungan Meningkat Cukup
gelisah, pasien sering bertanya menurun Terapeutik :
tentang kesembuhannya Verbalisasi 1 4 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
khawatir meningkat menurun kepercayaan
akibat kondisi 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
yang dihadapi 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
Perilaku 1 4 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
gelisah Meningkat Cukup 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menurun meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
 perlu

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Dx. Implementasi Evaluasi SOAP Nama

Tanggal Kep dan TTD
Perawat
Sabtu, Observasi S : Pasien mengatakan masih terasa pusing cekot-
01 Juli 2023 DX 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteistik, cekot dan leher belakang cengeng
Jam 08.00 1 durasi, frekuensi, kualitas dan O:
intensitas nyeri Pasien tampak meringis
2. Mengidentifikasi faktor yang P : Nyeri karena hipertensi
memperberat dan memperingan nyeri Q : Nyeri cekot - cekot dan cengeng
3. Mengidentifikasi skala nyeri R : Leher belakang dan kepala
Terapeutik S:5
jam 08.30 1. Mengontrol lingkungan yang T : Hilang timbul
memperberat rasa nyeri (pencahayaan,
kebisingan) A : Nyeri belum teratasi
 Edukasi Tingkat nyeri (L.08066)
jam 12.00 1. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri Indikator Awal Akhir Hasil
Kolaborasi Keluhan 1 5 2

jam 13.00 1. Kolaborasi pemberian anlagesik, nyeri Meningkat Menurun cukup

(injeksi santagesic ½ ampul) meningkat

Meringis 1 5 3
Meningkat Menurun sedang
Gelisah 1 5 2
Meningkat Menurun cukup
meningkat
Skala nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
sedang ringan sedang
skala 6 skala 2 skala 5

P : Lanjutkan intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteistik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor yang memeperberat dan
memepringan nyeri
Terapeutik
 3. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat dan
kompres)
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgesik

Minggu, 02 Observasi : S : Pasien mengatakan leher belakang cengeng dan

Juli 2023 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau pusing cekot-cekot jalan sempoyongan dan gliyer
Jam 09.30 DX keluhan fisik lainnya O : - wajah tampak meringis
2 2. Mengidentifikasi toleransi fisik TD : 200 /110 mmHg
melakukan pergerakan N : 94 x / menit
3. Memonitor frekuensi jantung dan S : 36.3 ° C
tekanan darah sebelum memulai RR : 24 x / menit
Jam 10.30 mobilisasi Kekuatan otot 5 5
4. Memonitor kondisi umum selama 4 4
melakukan mobilisasi A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Terapeutik : Mobilitas Fisik (L.05042)
1. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi Indikator Awal Akhir Hasil
dengan alat bantu (mis : pagar tempat Pergerakan 1 5 2

Jam 11.00 tidur) ekstremitas Menurun Meningkat cukup

2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, menurun

 jika perlu Kekuatan 1 5 3
Edukasi : otot Menurun Meningkat sedang

1. Menjelaskan tujuan dan prosedur Rentang 1 5 3

mobilisasi gerak Menurun Meningkat sedang

(ROM)
Skala nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Jam 12.30
sedang ringan sedang
skala 6 skala 2 skala 5

Kaku sendi 1 5 2
Meningkat menurun Cukup
meningkat
Gerakan 1 5 2
terbatas Meningkat menurun Cukup
meningkat
Kelemahan 1 5 2
fisik Meningkat menurun Cukup
meningkat

P : lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis : pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Sabtu, DX Observasi : S : Pasien mengatakan tidak mengerti tentang
01 Juli 2023, 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan penyakitnya
Jam 10.30 kemampuan menerima informasi O:
Terapeutik : 1. Pasien terlihat lemah dan bingung
1. Menjadwalkan Pendidikan kesehatan 2. Pasien bertanya tentang penyakitnya
sesuai kesepakatan
Jam 11.00 Edukasi : A : Defisit pengetahuan belum teratasi
Tingkat Pengetahuan (L.12111)
 1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat Indikator Awal Akhir Hasil
Jam 11.15 mempengaruhi Kesehatan Kemampuan 1 5 2
menjelaskan Menurun Meningka cukup
pengetahuan t menurun
tentang
penyakitnya
Perilaku 1 5 2
sesuai dengan Menurun Meningka Cukup
pengetahuan t menurun
Pertanyaan 1 5 2
tentang Meningkat Menurun cukup
masalah yang meningkat
di hadapi

P : lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media Pendidikan
 Kesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi :
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Sabtu, DX Observasi : S : Pasien mengatakan masih merasa cemas akan

1 Juli 2023, 4 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas kesehatannya
jam 10.00 berubah (mis. Kondisi, waktu, O: - Pasien tampak sedikit bingung
stressor) - Pasien menanyakan tentang penyakitnya
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
jam 10.40 (verbal dan non verbal) A : Ansietas belum teratasi
Terapeutik Tingkat ansietas L. 09093
1. Menciptakan suasana terapeutik untuk Indikator Awal Akhir Hasil
jam 11.45 menumbuhkan kepercayaan Verbalisasi 1 4 3
2. Menemani pasien untuk mengurangi kebingung Meningkat Cukup Sedang
kecemasan an menurun
3. Memahami situasi yang membuat Verbalisasi 1 4 2
jam 12.20 ansietas khawatir Meningkat Cukup Cukup
 Edukasi akibat menurun menurun
1. Menjelaskan prosedur, termasuk kondisi
jam 13.40 sensasi yang mungkin dialami yang
2. Menginformasikan secara faktual dihadapi
jam 15.50 mengenai diagnosis, pengobatan, dan Perilaku 1 4 3
prognosis gelisah Meningkat Cukup sedang
Kolaborasi menurun
1. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
Terapeutik :
1. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi :
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 2. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu

Minggu, DX Observasi S : Pasien mengatakan nyeri cengeng leher

2 Juli 2023, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteistik, belakang dan pusing cekot-cekot berkurang
Jam 08.00 durasi, frekuensi, kualitas dan O:
intensitas nyeri Pasien tampak sedikit meringis
2. Mengidentifikasi pengetahuan dan P : Nyeri karena hipertensi
keyakinan tentang nyeri Q : Nyeri cekot – cekot
Jam 08.30 3. Memonitor efek samping penggunaan R : bagian kedua lutut
obat analgetik S:4
Terapeutik T : Hilang timbul
Jam 11.00 1. Memberikan Teknik nonfarmakologis A : Nyeri belum teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi Tingkat nyeri (L.08066)
pijat dan kompres dengan ramuan jahe Indikator Awal Akhir Hasil
Jam 11.30 dan bawang merah) Keluhan 1 5 3

2. Memfasilitasi istirahat dan tidur nyeri Meningkat Menurun Sedang

 3. Mempertimbangkan jenis dan sumber Meringis 1 5 3
nyeri dalam pemilihan strategi Meningkat Menurun sedang

meredakan nyeri Gelisah 1 5 2

Jam 13.00 Kolaborasi Meningkat Menurun cukup

meningkat
1. Kolaborasi pemberian analagesik
Skala nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
sedang ringan sedang
skala 6 skala 2 skala 4

P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteistik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat dan kompres
dengan ramuan jahe dan bawang merah)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (pencahayaan, kebisingan, suhu ruangan)
 Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian anlagesik, jika perlu

Minggu, 2 DX Observasi : S : pasien mengatakan pusing gliyer dan jalan

Juli 2023 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau sudah tidak sempoyongan serta cengeng dan cekot-
keluhan fisik lainnya. cekot berkurang
Jam 08.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan O : - wajah tampak meringis
3. Memonitor frekuensi jantung dan TD : 175/90 mmHg
tekanan darah sebelum memulai N : 88 x / menit
Jam 08.30 mobilisasi S : 36’7 ° C
4. Memonitor kondisi umum selama RR : 24 x / menit
melakukan mobilisasi Kekuatan otot 5 5
Terapeutik : 4 4
1. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
dengan alat bantu (mis : pagar tempat Mobilitas Fisik (L.05042)
Jam 11.00 tidur) Indikator Awal Akhir Hasil
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, Pergerakan 1 5 3
 jika perlu ekstremitas Menurun Meningkat Sedang
Jam 12.30 Edukasi : Kekuatan 1 5 3

Menjelaskan tujuan dan prosedur otot Menurun Meningkat Sedang

mobilisasi Rentang 1 5 3
gerak Menurun Meningkat Sedang
(ROM)
Jam 12.30
Skala nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
sedang ringan sedang
skala 6 skala 2 skala 4

Kaku sendi 1 5 3
Meningkat menurun Sedang
Gerakan 1 5 3
terbatas Meningkat menurun Sedang
Kelemahan 1 5 2
fisik Meningkat menurun Cukup
meningkat

P : lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
 pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis : pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis : duduk ditempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
Minggu, 2 DX Observasi : S : Pasien mengatakan mulai memahami / mengerti
Juli 2023 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan tentang penyakitnya
Jam 08.10 kemampuan menerima informasi O:
- Pasien terlihat lebih tenang
 Terapeutik : - Pasien mampu menjelaskan sedikit tentang
1. Menjadwalkan Pendidikan kesehatan penyakitnya
Jam 09. 10 sesuai kesepakatan
2. Menyediakan materi dan media A : Defisit pengetahuan teratasi sebagian
pendidikan kesehatan Tingkat Pengetahuan (L.12111)
3. Berikan kesempatan untuk bertanya Indikator Awal Akhir Hasil
Edukasi : Perilaku 1 5 3

1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat sesuai Menurun Meningka Sedang

mempengaruhi Kesehatan anjuran t

Kemampuan 1 5 3
Jam 09.50
menjelaskan Menurun Meningka Sedang
pengetahuan t
tentang
penyakitnya
Perilaku 1 5 3
sesuai dengan Menurun Meningka Sedang
pengetahuan t
Pertanyaan 1 5 4
tentang Meningkat Menurun Cukup
masalah yang menurun
di hadapi

P : Lanjutkan intervensi
 Observasi :
1. Identifikasi faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup
bersih dan sehat
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi :
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat di gunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Minggu, DX Observasi : S : Pasien mengatakan rasa cemas berkurang

2 Juli 2023, 4 1. Mengidentifikasi kemampuan O: Pasien terlihat rileks
mengambil keputusan A : Ansietas teratasi
Jam 08.10 2. Memonitor tanda-tanda ansietas Tingkat ansietas (L. 09093)
(verbal dan non verbal) Indikator Awal Akhir Hasil

Terapeutik : Verbalisasi 1 4 4
1. Dengarkan dengan penuh perhatian kebingungan Meningkat Cukup Cukup
2. Gunakan pendekatan yang tenang
Jam 08.20 dan meyakinkan menurun menurun

3. Motivasi mengidentifikasi situasi Verbalisasi 1 4 4

khawatir Meningkat
yang memicu kecemasan Cukup Cukup
akibat
Edukasi : menurun menurun
kondisi yang
1. Anjurkan mengungkapkan perasaan dihadapi
dan persepsi Perilaku 1 4 4
Jam 12.00 2. Latih teknik relaksasi gelisah Meningkat Cukup Cukup
Kolaborasi menurun menurun

Kolaborasi pemberian obat P : Lanjutkan intervensi dengan edukasi

Jam 13.00 antiansietas, jika perlu

Senin, 3 Juli DX Observasi S : Pasien mengatakan nyeridan cengeng berkurang

2023, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteistik, banyak
durasi, Identifikasi lokasi, O:
Jam 09.00 karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien tampak rileks
kualitas dan intensitas nyeri TD 145/ 90 mm HG
2. Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi respons nyeri verbal
dan nonverbal A : Nyeri teratasi sebagian
Jam 09.15 4. Mengidentifikasi pengetahuan dan Tingkat nyeri (L.08066)
keyakinan tentang nyeri Indikator Awal Akhir Hasil

Terapeutik Keluhan 1 5 4
Jam 09.30 1. Mengontrol lingkungan yang nyeri Meningkat Menurun cukup
memperberat rasa nyeri (pencahayaan, Menurun

kebisingan, susu ruangan) Meringis 1 5 5

Meningkat Menurun Menurun

Edukasi
Gelisah 1 5 5
Jam 09.45 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Meningkat Menurun Menurun
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
Skala nyeri Nyeri Nyeri ringan Nyeri ringan
untuk mengurangi rasa nyeri
sedang skala skala 2 skala 3
Kolaborasi 6
Jam 13.00 1. Kolaborasi pemberian anlagesik, jika
perlu P : Lanjutkan intervensi
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteistik, durasi,
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri verbal dan nonverbal
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri

Terapeutik
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (pencahayaan, kebisingan, susu ruangan)
 Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anlagesik, jika perlu
Senin, 3 Juli DX Observasi : S : Pasien mengatakan
2023 2 1. Mengidentifikasi toleransi fisik O : - wajah tampak meringis
Jam 09.00 melakukan pergerakan TD : 135/ 90 mmHg
2. Memonitor frekuensi jantung dan N : 84 x / menit
Jam 09.15 tekanan darah sebelum memulai S : 36,1 ° C
mobilisasi RR : 22 x / menit
3. Memonitor kondisi umum selama - Kekuatan otot 5 5
melakukan mobilisasi 4 4
Jam 09.30 Terapeutik : A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
1. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi Mobilitas Fisik (L.05042)
dengan alat bantu (mis : pagar tempat Indikator Awal Akhir Hasil
Jam 10.45 tidur) Pergerakan 1 5 4

2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, ekstremitas Menurun Meningkat Cukup

jika perlu meningkat

Kekuatan 1 5 4
Edukasi :
otot Menurun Meningkat Cukup
1. Anjurkan mobilisasi dini
meningkat
Rentang 1 5 4
Jam 13.00
gerak
 (ROM) Menurun Meningkat Cukup
meningkat
Skala nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
sedang ringan sedang
skala 6 skala 2 skala 3

Kaku sendi 1 5 4
Meningkat menurun Cukup
menurun
Gerakan 1 5 4
terbatas Meningkat menurun Cukup
menurun
Kelemahan 1 5 4
fisik Meningkat menurun Cukup
menurun

P : lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
 mobilisasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis : pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :
1. Anjurkan mobilisasi dini
2. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis : duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Senin, 3 Juli DX Observasi : S : Pasien mengatakan memahami / mengerti
2023 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan tentang penyakitnya
kemampuan menerima informasi O:
Jam 09.00 Terapeutik : - Pasien terlihat tenang
1. Menyediakan materi dan media - Pasien mampu menjelaskan tentang
pendidikan kesehatan penyakitnya
Jam 09.15 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
A : Defisit pengetahuan teratasi
 Edukasi : Tingkat Pengetahuan (L.12111)
1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat Indikator Awal Akhir Hasil
Jam 09.45 mempengaruhi Kesehatan Perilaku 1 5 5

2. Mengajarkan perilaku hidup bersih sesuai Menurun Meningka Meningkat

dan sehat anjuran t

Kemampuan 1 5 5
menjelaskan Menurun Meningka Meningkat
pengetahuan t
tentang
penyakitnya
Perilaku 1 5 5
sesuai dengan Menurun Meningka Meningka
pengetahuan t t
Pertanyaan 1 5 5
tentang Meningkat Menurun Menurun
masalah yang
di hadapi

P : Lanjutkan intervensi dengan edukasi