ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI

PADA TN. M DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT TK IV 03.07.04 GUNTUR GARUT

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri
Nama : Tn. M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Bagendit RT. 03, RW. RW 08 Desa
Bagenit. Kecamatan Banyuresmi Garut
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidian : SLTA
Pekerjaan : TNI
Tanggal Masuk : 28 September 2023
Tanggal Pengkajian : 28 September 2023
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 45 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Istri
III. Genogram
 Ket :
Laki - Laki

Perempuan

Pasien

Serumah

IV. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama saat ini
Klien Mengeluh nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Satu hari sebelum masuk RS pasen mengeluh nyeri ulu hati, Nyeri
dirasakan karena pasien jarang sarapan dan minum kopi secara
berlebih, nyeri berkurang saat pasien meminum obat magg. Nyeri
dirasakan seperti panas terbakar pada bagian ulu hati (epigatrium)
dan menjalar ke bagiana belakang tubuh, sekala nyeri 5 dari
rentang 1-10, nyeri dirasakan hilang timbul. Saat ini klien
mengatakan nyeri ulu hati disertai Mual, Muntah , dan kembung
b. Riwayat Penyakit dahulu
Klien pernah menderita sakit dengan keluhan yang sama
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien pernah di rawat di RS karena mengalami gejala yang
sama dengan klien

V. Riwayat Aktivity Daily Living / ADL

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum masuk ke Rumah sakit pasien mengatakan bahwa sakit yang
dideritanya hanya penyakit yang biasa di rasakan, dengan meminum
 obat warung biasanya gejala yang dirasakan berkurang dan sembuh
kembali.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit Klien makan sehari 1-2 kali dan minum 1 – 2 liter,
setalah sakit makan 1 kali sehari dengan porsi tidak habis, minum
kurang dari 2 liter.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit BAB 1 kali sehari, selama sakit BAB 1 kali kadang
tidak BAB.
4. Pola Aktifitas dan latihan
Sebelum sakit Bekerja dan aktifitas tidak memerlukan bantuan orang
lain selama sakit memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan
aktifitas sehari hari karena merasa lemas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat Tidur √

Berpindah/Berjalan √

Ambulasi/ROM √

Nilai Normal :
0 : Mampu dilakukan sendiri
1 : Memerlukan bantuan alat
2 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/ pengawasan dan peralatan
4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan sendiri
5. Pola Tidur dan Istirahat
Pola tidur dan istirahat sebelum sakit Cukup 6 – 8 jam sehari, selama
sakit sulit tidur karena rasa sakit pada bagian Epigastrium
6. Pola Perseptual
a. Penglihatan
Sebelum sakit dan setelah sakit penglihatan normal
b. Pendengaran
Sebelum dan setelah sakit pendengaran Normal
c. Sensasi
Mudah marah karena alasan capek Muntah dan sakit pada bagian
epigastrium
d. Pengecap
Sebelum sakit indra Pengecap baik jadi tidak ada masalah dalam
mengkonsumsi makanan, selama sakit mulut/Lidah terasa pait jadi
berdampak pada pola makan yang kurang
7. Poa Persepsi Diri
a. Gambaran Diri
Merasa tidak berdaya karena penyakit yang sedang dideritanya
b. Ideal Diri
Merasa lemas jadi tidak mampu melakukan apa - apa
c. Harga Diri
Merasa Tidak berharga karena selalu minta bantuan orang lain
untuk beraktifitas selama sakit
d. Identitas Diri
Klien merasa mampu untuk bisa keluar dari kondisi sekarang
e. Peran Diri
Klien terus berusaha bersemangat untuk sembuh
8. Pola Peran Hubungan
Pola hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik tebukti
keluarga menemani pasien saat sakit dan banyak keluarga yang
menjenguk pasien secara bergantian.
9. Pola Managemen Koping Stress
 Cara menangani stress selama sakit lebih banyak ngobrol sama
anggota keluarga yang sedang menunggu terutama istrinya kadang
main Hp
10. Sisem Nilai dan Keyakinan
Terus menjalankan Solat 5 waktu meskipun diatas tempat tidur dan
berDo’a

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda Tanda Vital
- TD : 140/80 mmhg
- Suhu : 36,20C
- Nadi : 112 x/menit
- Respirasi : 23 x/menit
- SPo2 : 98 %
c. Kepala dan Rambut : Lesi (-) KK bersih, Nyeri Tekan (-)
d. Mata : Pupil 2/2 isokor, Reflek (+/+), Mata
Normal
e. Hidung : Cuving Hidung (-), Cianosis (-) Secret (-)
f. Telinga : Secret (-), Pendengaran Baik
g. Mulut
- Bibir : Ch (-) Basah (-)
- Gigi : Normal, Caries (+)
- Lidah : Normal, Bersih
- Mulut : Mukosa Oral Kering
h. Dada
1). Paru – paru : Rh (-/-) Wh (-/-)
2). Jantung : Bj S1 S2 Reguler
3). Abdomen : BU (+) nyeri tekan di area Epigatrium (+)
i. Genetalia : Tidak ada keluhan
j. Ekstremitas
 1). Ekstremitas Atas : Akral Hangat, CRT < 2
2). Ekstremitas Bawah : Oedema (-), CRT <2
2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

HB 15,5 Pria= 14-18, wanita 12-16 gr/dl Normal

Leukosit 15.100 4.000-10.000 permm3 Leukositosis
Trombosit 178.000 150.000-450.000 permm3 Normal
Hematokrit 44.8 35-45 % Normal

b. Pemeriksaan Khusus EKG: Normal

c. Terapi : - IVFD Asering 2000cc/24 jam
- Omz 1x40 mg
- Ondansetron 2x 4 mg
- Ketorolak 2 x 30 mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Atorvastatin 1x1 tab
B. ANALISA DATA

Data Penunjang Etiologi Masalah

- DS Pola makan tidak sehat Nyeri akut berhubungan

Paien mengeluh nyeri dengan agen pencedera
ulu hati Peningkatan asam lambung fisiologis(inflamasi)
- DO
- Pasien tampak Kerusakan sel/ jaringan

meringis lambung

- Nyeri tekan
epigastrum pelepasan mediator nyeri

- Sekala nyeri 5 (Histamin, bradykinin,

- Nadi 112x/menit prostaglandin)

- Leukosit 15.100
merangsang neuroreseptor
permm3

Dihantarkan
serabut tipe A
Serabut tipe C

Medula spinalis

Hipotalamus, thalamus dan

sistem limbik

Otak

Persepsi nyeri
 Nyeri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
Ditandai dengan:
- DS
Paien mengeluh nyeri ulu hati
- DO
- Pasien tampak meringis
- Nyeri tekan epigastrium
- Sekala nyeri 5 (1-10)
- Nadi 112x/menit
- Leukosit 15.100 permm3

D. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3 kali 24 jam, (mis. pencetus, pereda,
agen pencedera maka diharapkan tingkat nyeri kualitas, lokasi, intensitas,
fisiologis (inflamasi) menurun dan kontrol nyeri frekuensi, durasi)
Ditandai dengan: meningkat dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi riwayat alergi obat
- DS 3. Monitor tanda-tanda vital
- Tidak mengeluh nyeri
Paien mengeluh sebelum dan sesudah
- Tidak meringis
nyeri ulu hati pemberian analgesic
- Tidak bersikap protektif
- DO 4. Jelaskan efek terapi dan efek
- Tidak gelisah
Pasien tampak samping obat
meringis - Tidak mengalami 5. Kolaborasi pemberian dosis
 Nyeri tekan kesulitan tidur dan jenis analgesik, sesuai
epigastrum - Frekuensi nadi membaik indikasi
 Sekala nyeri 5 - Tekanan darah membaik 6. Berikan Teknik
(1-10) - Melaporkan nyeri nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur terkontrol mengurangi rasa nyeri

 Nadi - Kemampuan mengenali 7. Fasilitasi istirahat dan tidur

112x/menit onset nyeri meningkat 8. Jelaskan penyebab, periode,

 Leukosit 15.100 - Kemampuan mengenali dan pemicu nyeri

permm3 penyebab nyeri meningkat 9. Jelaskan strategi meredakan

- Kemampuan nyeri

menggunakan teknik non

farmakologis
 E. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal/Jam Pelaksanaan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Kamis, Jam 08:00 Jam 14:00 Moch. Rivan
28 September 23 - Mengidentifikasi karakteristik nyeri S. Klien mengatakan nyeri ulu hati,
Hasil: pasien tampak meringgis karena nyeri ulu hati, nyeri tekan mual, muntah, kembung
epigastium (+), Nyeri dirasakan karena pasien jarang sarapan dan O.
minum kopi secara berlebih, nyeri berkurang saat pasien meminum  Pasien tampak meringis
obat magg. Nyeri dirasakan seperti panas terbakar pada bagian ulu  Nyeri tekan epigastrium
hati (epigatrium) dan menjalar ke bagiana belakang tubuh, sekala  Sekala nyeri 3 (1-10)
nyeri 5 dari rentang 1-10, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri  TD:130/80 mmhg
disertai mual, muntah dan kembung  Suhu : 36,20C
Jam 08:10
 Nadi:98 x/menit
- Mengidentifikasi riwayat alergi obat
 Respirasi:20 x/menit
Hasil: klien tidak memiliki riwayat alergi obat
 SPo2 : 98 %
Jam: 09:00
A. Nyeri akut berhubungan dengan
- Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
agen pencedera fisiologis (inflamasi)
Hasil:
P. Lanjutkan Intervensi
Dokter meberikan advice pemberian Ketorolak 2x 30 mg
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Jam 08:30 (mis. pencetus, pereda, kualitas,
- Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian lokasi, intensitas, frekuensi,
analgesic durasi)
Hasil:  Monitor tanda-tanda vital
0
TTV sesudah pemberian obat: TD130/80 mmhg, Suhu 36,2 C, nadi sebelum dan sesudah pemberian
98 x/menit, respirasi 20 x/menit, SPo2 98 % analgesic
Jam 10:00  Berikan Teknik
- Memonitor efektifitas analgesic nonfarmakologis untuk
Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang sekala nyeri 3 mengurangi rasa nyeri
Jam: 10:10  Jelaskan penyebab, periode, dan
- Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat pemicu nyeri
Hasil: Pasien mengrti efek samping obat dapat menyebabkan mual
muntah
1. Jumat, Jam 08:00 Jam 14:00 Moch. Rivan
29 September 23 - Mengidentifikasi karakteristik nyeri S. Klien mengatakan nyeri berkurang
Hasil: nyeri tekan epigastium (+),Nyeri dirasakan seperti panas O.
terbakar pada bagian ulu hati (epigatrium) dan menjalar ke bagiana  TD:130/70 mmhg
belakang tubuh, sekala nyeri 3 dari rentang 1-10, nyeri dirasakan  Suhu : 36,40C
hilang timbul. Klien mengeluh susah tidur karena sakit
Jam: 08:30  Nadi:98 x/menit
- Memonitor tanda-tanda vital  Respirasi:20 x/menit
0
Hasil: TD130/70 mmhg, suhu 36,4 C, nadi 96 x/menit, respirasi 21  SPo2 : 98 %
x/menit, SPo2 96 %  Pasien tampak meringis
Jam: 09:00  Nyeri tekan epigastrium
- Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa A. Nyeri akut berhubungan dengan
nyeri agen pencedera fisiologis (inflamasi)
Hasil: Pasien mengerti dan melakukan tehnik distraksi untuk P. Lanjutkan Intervensi
mengurangi nyeri dengan menoton TV dan bermain Game di HP  Identifikasi karakteristik nyeri
Jam 11:00 (mis. pencetus, pereda, kualitas,
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri lokasi, intensitas, frekuensi,
Hasil: pasien mengerti penyebab nyeri yang dirasakan dari pola durasi)
makan yang tidak sehat.  Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
1. Sabtu Jam 08:00 Jam 14:30 Moch. Rivan
30 September 23 - Mengidentifikasi karakteristik nyeri S. Klien mengatakan nyeri
Hasil: Nyeri berkurang, nyeri tekan epigastrium (+), sekala nyeri 2 berkurang, kurang tidur
dari rentang (1-10), klien mengatakan kurang tidur karena hari-hari O.
sebelumnya sulit tidur karena sakit  Nyeri tekan epigastrium (+)
Jam 08:30  Sekala nyei 2 dari rentang (1-
- Memoonitor tanda-tanda vital 10)
Hasil: TD120/70 mmhg, suhu 36,50C, nadi:97 x/menit, respirasi:20  TD:120/70 mmhg
x/menit, SPo2 : 98 %  Suhu : 36,50C
Jam 11:00  Nadi:97 x/menit
- Memfasilitasi istirahat dan tidur  Respirasi:20 x/menit
Hasil: Pasien nampak dapat beristirahat  SPo2 : 96 %
Jam 13:00 A. Nyeri akut berhubungan dengan
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri agen pencedera fisiologis (inflamasi)
Hasil: Pasien dapat mempraktekan tehnik nafas dalam untuk P. Lanjutkan intervensi
mengurangi nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx

1. Kamis  S. Klien mengatakan nyeri ulu hati, mual, muntah, Moch. Rivan
28 September 23 dan kembung
Jam 15:00 O.
 Pasien tampak meringis
 Nyeri tekan epigastrium
 Sekala nyeri 3 (1-10)
 TD:130/80 mmhg
 Suhu : 36,20C
 Nadi:98 x/menit
 Respirasi:20 x/menit
 SPo2 : 98 %
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (inflamasi)
P.
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
 Monitor efektifitas analgesic
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 I.
 Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
 Mengidentifikasi riwayat alergi obat
 Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
 Memonitor efektifitas analgesic
 Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
E: Masalah belum teratasi
Jumat, S. Klien mengatakan nyeri berkurang Moch. Rivan
29 September 23 O.
Jam 15:00  TD:130/70 mmhg
 Suhu : 36,40C
 Nadi:98 x/menit
 Respirasi:20 x/menit
 SPo2 : 98 %
 Pasien tampak meringis
 Nyeri tekan epigastrium
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (inflamasi)
P.
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
I.
  Mengidentifikasi karakteristik nyeri
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
E: Masalah belum teratasi

1. Sabtu, S. Klien mengatakan nyeri berkurang, kurang tidur Moch. Rivan

30 September 23 O.
Jam 15:00  Nyeri tekan epigastrium (+)
 Sekala nyei 2 dari rentang (1-10)
 TD:120/70 mmhg
 Suhu : 36,50C
 Nadi:97 x/menit
 Respirasi:20 x/menit
 SPo2 : 96 %
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (inflamasi)
P.
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
I.
 Mengidentifikasi karakteristik nyeri
 Memoonitor tanda-tanda vital
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
E: Masalah belum teratasi