FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : No. Reg :

Usia: Tgl MRS :
Jenis kelamin : Tgl Pengkajian :
Alamat : Sumber informasi :
Status pernikahan : Nama keluarga dekat yang dapat dihubungi :
Agama : Status :
Suku bangsa : Alamat :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
DX Medis :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
Saat MRS :
Saat pengkajian :
Tn. D mengeluh batuk dan pilek kurang lebih tiga hari yang lalu
Ny. N mengeluh nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
nyeri di ulu hati kira-kira tiga hari yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan hilang timbul dan terlebih lagi pada saat batuk, skala
nyeri 4, Ny. N mengatakan suka makan tidak teratur, makan-makanan
asam dan bila makan pola makan tidak pasti.
3. Riwayat kesehatan terdahulu
Anggota keluarga tidak ada yang pernah sakit saperti Ny. N, hanya batuk pilek
4. Riwayat alergi (Obat, makanan, plester, cairan)
……Ya …..Tidak - Macam:………………………….
Reaksi:………………………………………
5. Kebiasaan
Merokok (ya / tidak), jika ya jumlah…< 1 pak / hari …1 – 2 pak / hari….> 2 pak / hari
Alkohol (ya / tidak), jika ya jumlah…< 1 botol / hari …1 – 2 botol / hari….> 2 botol /
hari Jenis:………………
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas / tanpa resep:…Ya ……
Macam: ……………………………………………………………………………

6. Riwayat pengobatan
diperiksakan ke puskesmas

STIKES KEPANJEN
D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

E. POLA AKTIVITAS LATIHAN

Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu orang la
in
3 = Dibantu orang lain dan peralatan
4 = Tidak mampu melakukannya (Ketergantungan / tidak mampu)

Aktivitas Di Rumah Saat pengakajian

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan minum √ √
Mandi √ √
Berpakaian / √ √
dandan
Mobilitas di √ √
tempat tidur
Berpindah √ √
Berjalan
Naik tangga √ √
Berbelanja
Memasak √ √
Pemeliharaan √ √
di rumah
Keterangan:
Alat bantu:…Tidak….Kruk…Pispot disamping tempat tidur…Walker
…Tongkat…Kursi Roda…Lain – lain, Sebutkan………….
F. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Di Rumah Di RS (Saat pengakajian)

 Frekuensi / pola Tidak terkaji Tidak terkaji
 Porsi yang
dihabiskan setiap

STIKES KEPANJEN
 kali makan
 Komposisi menu
 Pantangan
makanan
 Nafsu makan
(Normal,
bertambah,
berkurang,
penurunan sensasi
rasa, mual,
muntah, stomatitis)
 Jumlah cairan (< 1
liter / hari, 1 – 2
liter / hari, > 2 liter /
hari)
 Sukar menelan
(padat, cairan)

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir…..Naik…Kg …Turun…Kg

Gigi palsu: …Tidak …Ya …Bagian atas …Bagian bawah
Gigi ompong: …Tidak …Ya … Bagian atas …Bagian bawah …Sebagian besar

Riwayat masalah penyembuhan kulit…Tidak ada …Penyembuhan abnormal ….Ada ruam

…Kering …Ada luka / lesi …Pruritus

G. POLA ELIMINASI

Eliminasi Bowel Di Rumah Di RS (Saat Pengkajian)

 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Pola BAB saat ini
(dalam batas
normal, konstipasi,
diare, inkontinensia,
nyeri, keluar darah,
warna feces)

 Colostomy (dapat
merawat sendiri /
tidak)
Tanggal defekasi terakhir:

STIKES KEPANJEN
 Eliminasi Urin Di rumah Di RS (Saat Pengkajian)
 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jumlah (cc / hari)
 Malam sering
berkemih
 Kesulitan
(Kesukaran
menahan / beser,
Nyeri / disuri,
Menetes / oliguri,
Anuri)
 Warna dan bau
 Alat bantu (Folley
Kateter, Kondom
kateter)

H. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah Di RS(Saat Pengkajian)

 Tidur siang (jam / Tidak terkaji Tidak terkaji
hari)
 Tidur malam (jam /
hari)
 Nyenyak tidur
(Ya/Tidak)
 Masalah tidur
(terbangun malam
hari, sulit tidur /
insomnia, mimpi
buruk, nyeri / tidak
nyaman, Gangg.
psikologis, sebutkan)

STIKES KEPANJEN
I. POLA KEBERSIHAN DIRI

Di Rumah Di RS
 Mandi frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Penggunaan sabun

 Keramas, frekuensi
 Penggunaan shampoo
 Gosok gigi : frekuensi
 Penggunaan pasta gigi

J. POLA TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ……Tidak ……Ya
Adakah penurunan harga diri: ……Tidak ……Ya
Adakah ancaman kematian: ……Tidak ……Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: ……Tidak ……Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS: ……Tidak ……Ya
Pola koping individual: ….Konstrukstif/efektif ….Tidak efektif ….Tidak mampu

K. POLA PERAN HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan:
Penampilan peran sehubungan dengan sakit: …..Tidak ada masalah …..Ada masalah,
sebutkan: …………………………………………………………………………………
Sistem pendukung: ….Pasangan (Suami/istri) ……Saudara/family …..Orang tua/wali
…..Teman dekat …..Tetangga
Interaksi dengan orang lain: …..Baik …..Ada masalah ………………………………
Menutup diri: …..Tidak …..Ya ………………………………………………
Mengisolasi diri / diisolasi orang lain: ……Tidak …….Ya.........................................

L. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Keadaan mental: ….Stabil ….Afasia ….Sukar bercerita ….Disorientasi ….Kacau mental
….Menyerang / agresif ….Tidak ada respons
Berbicara: ….Normal ….Bicara tidak jelas ….Berbicara inkoheren …..Tidak dapat
berkomunikasi verbal , bahasa yang dikuasai: ….Indonesia Lain – lain:
……………………..
Kemampuan memahami: …Ya …Tidak Ansietas: ….Ringan …..Sedang ….Berat
….Panik ……………………Ketakutan: ….Tidak ….Ya
…………………………………………………………………
Pendengaran: …..DBN …..Terganggu (…Ka …Ki) …….Tuli (…..Ka ……Ki)
…… Alat bantu dengar …..Tinitus
Penglihatan: ….DBN ….Kacamata …..Lensa kontak …..Mata kabur …..Kanan …..Kiri

STIKES KEPANJEN
 …..Buta ……Kanan …..Kiri Vertigo: …..Ya …..Tidak
Nyeri: ….Tidak ….Ya ….Akut ….Kronis
Lokasi nyeri:……………………………………...
Nyeri berkurang dengan cara:…………………………………… ……Tidak dapat

M. POLA SEKSUALITAS
Periode menstruasi terakhir (PMT) …………tidak terkaji……… …………………..…
Masalah Menstruasi/hormonal:……..Tidak …….Ya ………………………………………
Pap smear terakhir: ………-……………………
Pemeriksaan payudara / testis sendiri …..Ya …..Tidak
Gangguan seksual ………………-…………………Penyebab………………………..

N. POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Agama yang dianut: ………tidak terkaji…………….Pantangan agama: …….Tidak………
Ya (Sebutkan) ……………………………………………………………………………
Meminta dikunjungi rohaniawan: …..Ya ……Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita:
………………………………………………………………………………………………
Distress spiritual: ……Tidak …….Ya, sebutkan…………………………………

O. PEMERIKSAAN FISIK
1. a. Keadaan umum
….Baik ….Lemah / berbaring di TT Kesadaran: ….CM ….Somnolen …..Apatis
….Koma
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 24/menit
N : 92 kali per menit,
S : ……-……..

Tinggi badan 147 cm, BB Saat ini 56 Kg, BB Sebelumnya …-..Kg

2. Kepala dan leher
a. Kepala :
Bentuk…..Benjolan…..Distribusi rambut…….Warna kulit kepala, Keadaan rambut,
Bau ….., Warna rambut hitam, Lesi …….
– Mata :
b. Hidung
c. Mulut dan tenggorokan
d. Telinga
e. Leher :
3. Dada
Inspeksi :
Palpasi :
STIKES KEPANJEN
 Perkusi:
Auskultasi :

Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi:
Auskultasi :

Payudara dan ketiak

– Payudara :
– Ketiak :
4. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut cembung
Auskultasi : bising usus 20x/menit
Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati
Perkusi : timpani
5. Anus dan Genetallia
Inspeksi :
Palpasi :
6. Integumen
7. Ekstrimitas
8. Neurologi
Pemeriksaan reflek Sensasi
– Bisep – Raba / sentuhan
– Trisep – Panas
– Brakioradiola – Dingin
– Pateral – Tekanan / tusuk
– Achiles
– Plantar

9. Kulit Dan Kuku

HASIL PMX PENUNJANG

STIKES KEPANJEN
 ANALISA DATA
Nama : Ny. N
Usia : 49
No Reg : -
NO Data Masalah Etiologi

1. Data mayor :
DS : nyeri tekan di ulu hati, provocate: Nyeri akut Agen
karena makan tidak teratur, quality: pencedera

seperti ditusuk tusuk, region: ulu hati, fisiologis

(inflamasi)
severity: skala 4, time: hilang timbul
dan sangat dirasakan saat batuk
DO :
Inspeksi : bentuk perut cembung
Palpasi : nyeri tekan ulu hati
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 20x/ menit
Ny. N terlihat tegang, ekspresi wajah
tampak menahan sakit
nadi 92 kali per menit
Data minor :
Deficit Kurang
pengetahuan terpapar
informasi

2. Data mayor :

DS : tidak mengetahui apa itu gastritis,

penyebab gastritis, tanda dan gejala
gastritis dan faktor pencetus gastritis

Ny. N tidak bekerja, aktivitas sebagai ibu rumah

tangga
DO : menunjukkan perbedaan persepsi ttg
penyakit
Data minor :

STIKES KEPANJEN
STIKES KEPANJEN
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

No Diagnosis Tanda tangan

1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d nyeri

tekan ulu hati seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, memburuk

saat dibuat batuk

2 Deficit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

menanyakan masalah kesehatnnya

STIKES KEPANJEN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
Usia :
No Reg :
No Dx Keperawatan Outcomes Intervensi
1
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri : (utama)
keperawatan selama 8 jam O:
pencedera fisiologis
Tingkat nyeri menurun  identifikasi skala nyeri
(inflamasi) d.d nyeri
KS:  Identifikasi lokasi, durasi,
tekan ulu hati seperti Keluhan nyeri menurun (4-2) frekuensi, kualitas dan intensitas
Gelisah menurun (4-2) nyeri
ditusuk-tusuk, skala
Meringis menurun (3-1)  Monitor penggunaan obat
nyeri 4, memburuk saat
analgesic
dibuat batuk Kontrol nyeri meningkat  Dst…….
KS :
Melaporkan nyeri terkontrol (2-5) T:
Mampu mengenali onset nyeri ( 1-5)  Fasilitasi istirahat tidur
Dst……
 Hispnosis

E:
Setelah dilakukan tindakan
 Jelaskan penyebab, periode,
keperawatan…(SMART)
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri

 K : Kolaborasi pemberian
analgesic 500 mg/oral

Deficit pengetahuan b.d

kurang terpapar

informasi d.d pasien

menanyakan masalah

kesehatnnya

STIKES KEPANJEN
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :
Usia :
No Reg :
Tgl / Jam No
Dx Implementasi Evaluasi
Kep

19 Okt 2021 1  Mengidentifikasi skala nyeri S:

(11.00- 11.15)  mengidentifikasi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
11.20  memberikan analgesic 500
mg/oral
memfasilitasi pasien tidur siang
12.00 (menciptkan lingkungan yang
tenang, mengatur pencahayaan
ruangan dll)
O:
A :masalah teratasi/ masalah
teratasi sebagian/ masalah belum
teratasi. Muncul masalah baru :
gangguan perfusi jaringan
b.d…..d.d…..
P: hentikan intervensi/ lanjutkan
intervensi no. 1,2,3/ lanjutkan
intervensi no. ,,,,

STIKES KEPANJEN
STIKES KEPANJEN
STIKES KEPANJEN