I. Data Demografi
Tanggal wawancara :
Nama klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan :
Alamat :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Kontak :
Alamat kontak :
Keterangan riwayat :
b. Data Klinik
Usia …
TB …
BB …
Temperature (suhu) … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur …
Duduk …
Berdiri …
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)
Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f. Musculoskletal
ROM : …enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)
4. Pola nutrisi
Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen
…lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan, hematuria,
retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.
8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).
V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan lain
Rontgen
EKG
Pengobatan