Format Pengkajian Pola Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara : 14 mei 2019
Nama klien : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan : Sekolah dasar
Alamat : Jl. Cemara Raya
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah menikah
Kontak :
Alamat kontak :
Keterangan riwayat :
II. Data Umum
Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
Masuk…dari rumah sendiri…dari rumah dengan keluarga…jalan…lainnya
(sebutkan)
Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar Alasan masuk RS…
Masuk RS terakhir…alasan… Riwayat penyakit sekarang…
Riwayat pengobatan sebelumnya…
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran Kualitatif … Kuantitatif …
Respon buka mata … Respon motorik … Respon verbal …Jumlah … Kesimpulan …
b. Data Klinik Usia … TB …
BB …
Temperature (suhu) … (kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak) Tidur …
Duduk … Berdiri …
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Frekuensi nafas …

1
Inspeksi …
Perkusi … Palpasi … Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya…

2
 Auskultasi :
Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal. Lobus kiri atas
:…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal. Lobus kiri bawah :…normal…
menurun…tidak bisa…suara tidak normal. Lobus kiri bawah :…normal…menurun…
tidak bisa…suara tidak normal.
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan) Bengkak : …tdk …ya
(sebutkan) Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)
e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi:
Perkusi:
Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f. Musculoskletal
ROM : …penuh …tdk (sebutkan) Keseimbangan : …stabil …tidak
stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan Menggunakan :
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2
pak/hari). Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri :
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan
orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun) …insomnia …tidak

3
 …ya …somnabulisme …tidak …ya …
4. Pola nutrisi Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat
…menurun. Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg. Kesulitan menelan : …tidak …ya
…cairan …makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.

4
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare
…inkontinen …lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.
6. Pola kognitif – perceptual
Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon. Bicara :
normal… gagap… afasia… bloking…
Kemampuan membaca : …bisa
…tidak. Mengartikan : …bisa …tidak.
Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus
(kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu (kanan/kiri). Buta
(kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo : …tidak …ya Manajemen nyeri : …
7. Pola konsep diri
Body image :…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Ideal diri Harga : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
diri Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)… Kehilangan /
perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa. Pandangan terhadap masa depan : …
(pesimis / optimis).
9. Pola seksualitas – reproduksi Menstruasi terakhir : …

5
 Masalah menstruasi : …tdk …ya.
Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk. Pola seks selama masuk RS : …
10. Pola peran – hubungan
Status perkawinan : … Pekerjaan : …
Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya. Dukungan
keluarga selama masuk RS …

6
11. Pola nilai dan Kepercayaan Agama…
Larangan agama : …tidak …ya.
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.
V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan lain Rontgen
EKG
Pengobatan
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data DS :

DO :

Inspeksi:
Auskultasi Perkusi Palpasi

B. Rencana Pulang
Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan).
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …Rumah Sakit…
lainnya (sebutkan).
Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak
tahu. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)
C. Tanda Tangan pengkaji dan Tanggal Tanggal :
Tanda tangan :

7
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………
2. ………..
3. ………

8
9