B.

Pengkajian fisik
1. Data Klinik :
Tinggi badan :……….cm Berat badan : …………….kg
Temperatur : ………..0C Nadi : ………. ( kuat/lemah/teratur/tidak )
Tekanan darah : …………….mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ………….
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ………………
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bawah :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bawah :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit
 Warna :  normal,  pucat,  cyanosis,  kuning,  lainnya ………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya, sebutkan ……………
 Bengkak :  tidak,  ya, sebutkan …………
 Bercak :  tidak,  ya, sebutkan ……………
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya …………
 Gigi :  normal,  lainnya, sebutkan …………
 Abdomen : ……………..
 Peristaltik usus :  ada,  tidak ada
4. Persarafan sensori
 Pupil :  sama,  tidak sama, sebutkan ……….
 Reaksi terhadap cahaya :
Kiri :  ya,  tidak
Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair,  kabur,  lainnya, sebutkan …………
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,
 buta kanan/kiri,  kabur kanan/kiri,  lainnya, sebutkan …………….
 Pendengaran :  normal,  berdenging,  berkurang,  kabur,  terganggu kanan/kiri,  tuli
kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,  tinnitus,  lainnya, sebutkan …………….
 5. Muskuloskeletal
 Range of mation :  penuh,  tidak, sebutkan ……………..
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil, sebutkan ……………..
 Menggenggam :
 Kanan :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
6. Gastrointestinal
  mual,  muntah,  nyeri ulu hati,  makan minum banyak,  lainnya, sebutkan
……………
7. Seksual
 Genetalia :  terganggu,  tidak terganggu, sebutkan ………………..
8. Eliminasi
 BAK :  BAK banyak,  sering BAK di malam hari,  BAK tidak terkontrol,
 lainnya, sebutkan ………………
 BAB :  BAB banyak,  BAB tidak terkontrol,  lainnya, sebutkan ………….
C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………..
  Afasia: ………….
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : …………….
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak, sebutkan : ……………
 Vertigo :  ya,  tidak
E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel, porselin,  lainnya, sebutkan ………………
 Kondisi lantai :  licin,  lembab, kering,
  lainnya, sebutkan ……………..
 Tangga rumah ;
  tidak ada
  ada :  aman (ada pegangan)  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas,tidak terlalu tinggi)  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  tidak ada
  ada :  aman (posisi duduk,ada pegangan),  tidak aman (lantai licin,tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll)

F. Psikologis
Geriatric Depression Scale
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN
 KEHIDUPAN ANDA?
2. APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3. APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA
KOSONG?
4. APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG
BAIK SETIAP SAAT?
6. APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG
BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
7. APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK
SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA?
8. APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK
BERDAYA?
9. APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH
DARIPADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN
SESUATU HAL YANG BARU?
10. APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK
MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
11. APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
SEKARANG MENYENANGKAN?
12. APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA
SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI?
13. APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT?
14. APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN
ANDA TIDAK ADA HARAPAN?
15. APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN,
LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

G. Sosial Ekonomi
H. Pengkajian Status Mental

Short Portable Mental Status Questioner ( SPMSQ )

NO Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Dimana alamat anda ?
5. Berapa Umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu anda
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
Jumlah

Total Skor : Hasil :

1. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

I. Pengkajian Spiritual
J. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini : ……………..
b. Pekerjaan sebelumnya : ……………
c. Sumber sumber pendapatan : …………….