LAMPIRAN

KUESIONER

Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang “ANALISIS FAKTOR-FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD. TUGU SEMARANG”. Terima kasih atas kesediaan
waktu saudara.

M Fahmi Arfai
Identitas Responden

Data Pribadi

1. Nama :
2. Umur :……tahun….bulan
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan
4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah
( ) Janda/ duda

5. Pendidikan : ( ) Tidak tamat SD ( ) SD

( ) SMP ( ) SMA

( ) Perguruan Tinggi

6. Tanggal hemodialisis awal :…………………….(tanggal/bulan/tahun)

7. Lamanya hemodialisis :……….tahun……bulan……minggu
8. Pekerjaan : ( ) PNS/ TNI/ Polri ( )Wiraswasta
( ) Pegawai BUMN ( ) dll
( ) Pegawai Swasta
Survei Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36)
Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk
mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa.
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu
jawaban dari setiap pertanyaan.
1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?
1. Sangat-sangat baik 4. Sedang
2. Sangat baik 5. Buruk
3. Baik
2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?
1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu
2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu
3. Sama seperti tahun yang lalu
4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu
5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu
3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari
Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika Ya seberapa besar
Aktifitas 1. Ya, Sangat 2. Ya, tidak 3. Tidak, Tidak terbatas
Terbatas Terbatas sama sekali.

a. Aktivitas berat, seperti berlari,

mengangkat benda yang berat,
berpartisipasi dalam olah raga
b. Aktivitas sedang, seperti
menggeser meja, mengepel lantai,
mendorong vacum cleaner,
bowling, atau bermain golf
c. Mengankat atau membawa
belanjaan, mengangkat barang
yang ringan 7-10 kg
d. Menaiki anak tangga beberapa
lantai
e. Menaiki anak tangga 1 lantai/jalan
mendaki ± 100 m
f. Membungkuk, berlutut atau
jongkok
 g. Berjalan lebih dari 1 km

h. Berjalan beberapa ratus meter

(±500m)
i. Berjalan seratus meter
j. Mandi dan berpakaian sendiri

4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktivitas
rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ? Seperti berikut :

1. Ya 2. Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda
membutuhkan harga ekstra untuk melakukan hal tersebut

5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena
masalah emosional seperti berikut ini (depresi/stress/cemas)

1. Ya 2. Tidak
Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain
Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna
Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya

6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi
aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman,tetangga atau kelompok ?
1. Tidak sama sekali 4. Agak besar
2. Sedikit 5. Sangat besar
3. Lumayan
7. Seberaba besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini
1. Tidak ada sama sekali 4. Nyeri sedang
2. Nyeri sangat ringan 5. Nyeri sekali
3. Nyeri ringan 6. Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda
(termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)
1. Tidak sama sekali 4. Cukup sering
 2. Sedikit 5. Sangat sering
3. Sedang-sedang
9. Pertanyyan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir.
Setiap pertanyaan berikut satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam
1 bulan terakhir :

a. Apakah penuh semangat 1. Setiap 2. Sering 3. Kadang- 4. Sekali- 5. Jarang 6. Tidak

waktu kadang sekali pernah
b. Apakah anda selalu ragu-
ragu dalam menghadapi
sesuatu?
c. Pernahkah anda merasa
begitu tenteram?
d. Apakah anda merasa
begitu tenteram
e. Apakah anda merasa
penuh energy?
f. Apakah anda merasa
kecewa atau sedih?
g. Apakah anda merasa
lelah atau loyo?
h. Apakah anda merasa
orang yang bahagia?
i. Apakah anda merasa
capek?

10. Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu aktifitas
sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya)
1. Selalu 4. Sekali-sekali
2. Sering sekal 5. Tidak pernah
3. Kadang-kadang

11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa
benar, kalau tidak sesuai seberap salah?

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak 4. Salah 5. Salah

 tahu sama sekali
a. Saya kelihatan lebih mudah
sakit dibanding orang lain
b. Saya merasa sama sehatnya
seperti orang lain yang saya
kenal
c. Saya merasa kesehatan saya
akan memburuk
d. Kesahatan saya baik luar biasa
 Berilah tanda cek (√) pada pilihan yang tersedia;
N PERTANYAAN YA TIDAK
O
Status Nutrisi
1. Apakah anda sehari-hari makanan pokok berasal dari karbohidrat
(nasi/jagung/singkong/dll) untuk memenuhi keseimbangan nutrisi?
2. Apakah anda pada saat makan di sertai dengan lauk dari protein (ikan,
daging, tahu, tempe, dll) untuk menjaga keseimbangan nutrisi saudara?
3. Apakah anda saat makan di sertai dengan sayuran untuk memberi rasa
segar, melancarkan proses menelan makanan, dan melancarkan proses
pengeluaran dari tubuh guna menjaga keseimbangan nutrisi ?
4. Setelah makan, apakah saudara mengkonsumsi buah (papaya, pisang,
jeruk, dsb) yang berfungsi menjaga keseimbangan nutrisi saudara ?
5. Apakah anda sering minum air mineral sehingga dapat menyebabkan
nutrisi yang kurang seimbang?
Lamanya menjalani hemodialisa
6. Apakah anda saat menjalani hemodialisa dalam seminggu sebanyak 2-
3 kali?
7. Apakah anda rutin melakukan hemodialisa sesuai dengan jadwal yang
sudah di tentukan?
8. Apakah anda pernah mengalami kejenuhan dalam melakukan
hemodialisa?
9. Apakah dari keluarga mendukung selama anda menjalani proses
hemodialisa?
Anemia
10. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah mengalami bibir
kering (pucat)?
11. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa merasa ujung tangan dan
kaki terasa dingin (akral dingin)?
12. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa pusing?
13. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa lemah,
letih, lesu (Hipotensi)?
14. Apakah anda saat menjalani hemodialisa rutin memeriksakan darah ke
lab (Hb)?
Hipertensi
15. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering mengalami
pusing?
16. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa jantung
 berdebar-debar?
17. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering cepat lelah dalam
beraktivitas?
18. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering sulit bernafas
setelah melakukan aktivitas berat?
19. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah merasa vetigo
(terasa berputar)?