FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama Panti :
Alamat Panti :
Asrama :
No Rekam Medik :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur:
(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old

Status:
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama:
(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku:
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ...

Tingkat pedidikan:
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf

Lama tinggal di panti/ keluarga:

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun

Sumber pendapatan:
(1) Ada, jelaskan …
(2) Tidak, jelaskan …

Keluarga yang dapat dihubungi:

(1) Ada, … No Telp/Hp:
(2) Tidak …

Riwayat Pekerjaan:
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur (11) lain-lain:....

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur (11) lain-lain:....

Penyakit saat ini:

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Penyakit Jantung (6) Katarak (7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:...

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir:

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Penyakit Jantung (6) Katarak (7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:....

III. AGE RELATED CHANGES (Perubahan terkait menua), RISK FACTORS

(factor resiko), NEGATIF FUNGSIONAL CHANGE (perubahanfungsionalnegatif):

1. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia:
(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi:
(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :
(7) Status Gizi :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
 Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata: ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis: ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah: ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan: ada/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distensi/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot: (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : adakontraksi
2 : Melawangrafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
 4 : Melawangrafitasi dengan tahanansedikit
5 : Melawangrafitasi dengan kekuatanpenuh

Rentang gerak : maksimal/terbatas

Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu: ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
achiles
Keterangan:
Refleks+ : normal
Refleks- :menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….

2. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Cemas : tidak ya, jelaskan..........................................................................
Stessor psikologis : .....................................................................................
Mekanisme koping: adaptifmaladaptif, jelaskan............................................................
Stabilitasemosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan: ……………………………………………………..

Motivasipenghunipanti/tinggal bersama keluarga:

(1) Kemauan sendiri
(2) Terpaksa

Pengkajianmasalahemosional:
1. Masalahemosional
Pertanyaantahap 1
(1) Apakah klienmengalamisusahtidur
(2) Apakah klienseringmerasagelisah
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih
Pertanyaantahap 2
(1) Keluhanlebihdari 3 bulan atau lebihdari 1 bulan 1 kali dalamsatu bulan
(2) Ada masalah atau banyakpikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderungmengurungdiri

Lebihdari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

makamasalahemosionalada atau
adagangguanemosional

Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dariYesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
□ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
menarik minat anda?
□ Ya □ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa?
□ Ya □ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan?
□ Ya □ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira?
□ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
□ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
□ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
□ Ya □ Tidak
9 Apakah andalebihsenang tinggal di rumahdari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru?
□ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang?
□ Ya □ Tidak
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
□ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
□ Ya □ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat?
□ Ya □ Tidak
 14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah andapikirbahwa orang lain lebihbaikkeadaannyadari
pada anda?
□ Ya □ Tidak

Skor: Hitungjumlah jawaban yang bercetaktebal

- Setiapjawabanbercetaktebalmempunyainilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECKAT&BECKRW:

1. Kesedihan
0. Saya tidakmerasasedih
1. Saya merasasedih
2. Saya galau/sedihsepanjangwaktu dan saya tidak dapat keluardarinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagiadimanasaya tidak dapat menghadapinya

2. Pesimisme
0. Saya tidak begitupesimis atau kecilhatitentang masa depan
1. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

3. Rasa kegagalan
0. Saya tidak merasagagal
1. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
3. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)

4. Ketidakpuasan
0. Saya tidak merasa tidak puas
1. Saya tidak mempunyaicara yang sayagunakan
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3. Saya tidak puas dengan segalanya

5. Rasa bersalah
0. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasaseolah-olah sangat buruk atau tidak berharga

6. Tidak menyukaidiri sendiri

0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
3. Saya bencidirisaya sendiri
7. Membahayakandiri sendiri
0. Saya tidak mempunyaipikiran-pikiranmengenaimembahayakandiri sendiri
1. Saya merasalebihbaikmati
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

8. Menarikdiridarisosial
0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1. Saya kurangberminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2. Saya telahkehilangan semua minatsaya pada orang lain dan
mempunyaisedikitperasaan pada mereka
3. sayatelahkehilangan semua minatsaya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semuanya

9. Keragu-raguan
0. Saya membuatkeputusan yang baik
1. Saya berusahamengambilkeputusan
2. Saya mempunyaibanyakkesulitandalammembuatkeputusan
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

10. Perubahan Gambaran Diri

0. Saya tidak merasabahwasayatampaklebihburukdari pada sebelumya
1. Saya khawatirbahwasayatampaktua atau tak menarik
2. Saya merasabahwaadaperubahan-perubahan yang permanendalampenampilansaya
dan ini membuatsaya tidak menarik
3. Saya merasabahwasayajelek dan tampakmenjijikkan

11. KesulitanKerja
0. Saya tidak bekerjakira-kirasebaiksebelumnya
1. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
2. Saya telahmendorongdirisaya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
3. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

12. Keletihan
0. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
1. Saya merasa lelah dari yang biasanya
2. Saya merasalebih untuk melakukan sesuatu
3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

13. Anoreksia
0. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
1. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
2. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
3. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

0-4 : Depresi tidak ada atau minimal

5– 7: Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
16 ke atas : depresi berat
Sosial:
Hubungan dengan orang lain dalam wisma/di dalam keluarga:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebataskenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

Hubungan dengan orang lain diluarwisma didalam panti/di masyarakat:

(1) Tidak dikenal
(2) Sebataskenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/di masyarakat:

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah

Frekwensikunjungankeluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tidak
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah
Saya merasapuaskarenasaya dapat
1. Adaptation memintabantuan keluarga (teman-teman)
sayasaat adasesuatu yang mengganggusaya.
Saya merasapuaskarenakeluarga (teman-teman)
2. Partnership sayamembicarakansetiaphal dan
berbagaimasalah dengan saya.
Saya merasapuaskarenakeluarga (teman-teman)
3. Growth saya menerima dan mendukungkeinginansaya
untuk terlibatdalam aktivitas atau kegiatan baru.
Saya merasapuaskarenakeluarga (teman-teman)
sayamemperlihatkankasih sayang dan
4. Affection
berespons terhadap emosisaya, seperti rasa
marah, penderitaan, dan kasih sayang.
Saya merasapuas dengan carakeluarga (teman-
5. Resolve teman) saya dan
sayameluangkanwaktubersama-sama.
INTERPRETASI HASIL:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Spiritual:
Aktivitas
ibadah:...................................................................................................................... .
Hambatan
:...............................................................................................................................

PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK KOGNITIF

LANSIA

1. SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER)

Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa sekarang?
2 Hari apasekarang ?
3 Apanamatempatini ?
4 Dimana alamatanda ?
5 Berapa umuranda ?
6 Kapan andalahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa namaibuanda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsiintelektualutuh
Salah 4 – 5 : Fungsiintelektualkerusakanringan
Salah 6 – 8 : Fungsiintelektualkerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsiintelektualkerusakanberat

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

SkorMaksimum Skor Lansia ORIENTASI
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan ( musim )
5 ( )
apa ?
Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (kec),
5 ( )
(kabupaten/kota), (Propinsi)
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk
tiap benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar.
3 ( ) Bila masih salah , ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah ( bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglahberturut-turutselang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Berhentisetelah 5 hitungan. (93,
5 ( ) 86, 79, 72, 65).
Kemungkinanlain :ejalah kata “dunia” dariakhir ke awal ( a-i-n-
u-d )
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Tanyalahkembalinama ke 3 benda yang telahdisebutkan diatas.
3 ( )
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
BAHASA
a. Apakah nama benda-benda ini ? (Perlihatkan pensil dan
arloji)(2 angka)
b. Ulanglah kalimat berikut : ”Jika Tidak Dan Atau Tapi”
(1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini: ”Peganglah selembar kertas
9 ( ) dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: ”PEJAMKAN
MATA ANDA” (1 angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total ( )
Skor Nilai : 24 – 30 (Normal/tidak ada gangguan kognitif)
Nilai : 18 – 23 (Gangguan kognitif sedang)
Nilai : 0 – 17 (Gangguan kognitif berat)

3. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batangsehari
(2) < 3 batangsehari
(3) Tidak merokok

Pola pemenuhankebutuhansehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlahmakanan yang dihabiskan
(1) 1 porsidihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanantambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadangdihabiskan

Pola pemenuhancairan
Frekwensiminum
(1) < 3 gelassehari
(2) > 3 gelangsehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan:
(1) Takutkencingmalanghari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minumterbatas
(4) Kebiasaanminumsedikit
JenisMinuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, ………

Pengkajiandeterminannutrisi pada lansia:

No Indikator score Pemeriksaan
1. Menderitasakit atau kondisi yang 2
mengakibatkanperubahanjumlah dan jenismakanan yang
dikonsumsi
2. Makankurangdari 2 kali dalamsehari 3
3. Makansedikitbuah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyaitiga atau 2
lebihkebiasaanminumminumanberalkoholsetiapharinya
5. Mempunyaimasalah dengan mulut atau giginyasehingga tidak 2
dapat makanmakanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyaicukup uang untuk membelimakanan 4
7. Lebihseringmakansendirian 1
8. Mempunyaikeharusanmenjalankanterapiminumobat 3 kali atau 1
lebihsetiapharinya
9. Mengalamipenurunanberat badan 5 Kg dalamenam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyaikemampuanfisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

Pola kebiasaantidur
Jumlahwaktutidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensiaalvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuningjernih
(2) Putihjernih
(3) Kuningkeruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
 (3) Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaanrumahtangga
(4) Ketrampilan tangan
Gangguan aktifitas, Jelaskan:........................................

Pola PemenuhanKebersihanDiri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakaisabun
(1) ya (2) tidak
Sikatgigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaanbergantipakaianbersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
NILAI
NO AKTIVITAS SKORE
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersiandiri, mencucimuka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosokgigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turuntangga 5 10
8. Berpakaiantermasukmengenakansepatu 5 10
9. Mengontroldefekasi 5 10
10. Mengontrolberkemih 5 10
JUMLAH
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantunganpenuh
21 – 61 : Ketergantunganberat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungansedang
91 – 99 :Ketergantunganringan
 100 : Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A . Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,
dan mandi.
B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G . Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Hasil Indeks KATZ:............

Jelaskan..............................................

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
KRITERIA NILAI
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
 **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
 ** menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
 **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
 **menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka
 ** menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
 **klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
perputaran leher (klien sambil berdiri)
 **menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
 gerakan mengapai sesuatu
 **tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk
 **tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan
minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
 **ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
ketinggian langkah kaki
 ** kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki
 ** setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah
 **langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
penyimpangan jalur pada saat berjalan
 **tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
berbalik
 **berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah
Keterangan:
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO TEST(TUG TEST)

NO LANGKAH
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi
Minta PasienBerdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah (3meter), Kembali Ke Kursi,
2
Ukur Waktu DalamDetik

Interpretasihasil:
Score:
≤ 10 detik : risikojatuhrendah
11 -19 detik : risikojatuhrendah-sedang
20 –29 detik : riskojatuh sedang – risikotinggi
≥ 30 detik : gangguanmobilitas dan risikojatuhtinggi

4. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya,…
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya,....
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….

KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti/rumah
(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, ……………
Jumlah : …………….
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan :
(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, …………………………………..
IV. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medis :
Hasil Pemeriksaan Lab :
Pengobatan dan Terapi Medis :
 ANALISA DATA

NO DATA Etologi Problem

 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1............................................................................................................................ .........

2.....................................................................................................................................

3............................................................................................................................ .........
 RENCANA ASKEP INDIVIDU
TUJUAN
No. DX KEP INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA/HASIL
 IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU
TANGGAL /
NO DX KEP IMPLEMENTASI TTD
JAM
 EVALUASI ASKEP INDIVIDU
TANGGAL /
NO DX KEP EVALUASI TTD
JAM