HOME CARE LANSIA

PUSKESMAS PADURAKSA KAB. PEMALANG

TANGGAL KUNJUNGAN:

No Identitas
KK / KTP :
Kartu Lain :
I. IDENTITAS
Nama :.. Umur :
Alamat :.
Agama :Islam / Non Islam
Status :Menikah / Tdk Menikah / Janda / Duda
Tingkat pendidikan :Tdk sekolah / Tdk tamat SD / SD / SMP / SMU /PT

Penanggung Jawab Lansia / Keluarga

Nama KK : Umur :
Hub dengan Lansia :..
Pekerjaan :
Sumber Pendapatan :
Ada, jelaskan :..
Tidak, jelaskan :.
Riwayat Pekerjaan :......

II. RIWAYAT KESEHATAN :

1. Keluhan saat ini :
2. Keluhan 3 bulan terakhir :
3. Penyakit yang di derita :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS FISIOLOGIS
Tegap / Membungkuk / Kifosis / Skoliosis / Lordosis
2. TANDA VITAL
T/D: mmHg, N: x/mnt, S: x/mnt, RR: x/mnt
BB : kg TB: Cm, IMT:
3. PEMERIKSAAN LABORAT
GDS : Asam Urat : Chol : Trigliserid :
Lemak Tubuh :
Lain nya :

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : Bersih / kotor (Ketombe, Kutu )
b. Kerontokan rambut : Ya / Tidak
c. Keluhan : Ya (Gatal-gatal, Pusing)/ Tidak
2. Mata
a. Konjungtiva : Anemis / Tidak
b. Sklera : Ikterik / Tidak
c. Strabismus : Ya / Tidak
d. Penglihatan : Kabur / Tidak
e. Peradangan : Ya (Conjungtivitis, Belek) / Tidak
f. Riwayat Katarak : Ya / Tidak
g. Keluhan : Ya / Tidak
3. Hidung
a. Bentuk : Simetris / Tidak
b. Peradangan : Ya (Polip, sinusitis) / Tidak
c. Penciuman : Terganggu / Tidak
 4. Telinga
a. Kebersihan :Bersih / Kotor (Serumen)
b. Peradangan :Ya (OMA, OMP) / Tidak
c. Pendengaran :Baik / Tuli
5. Mulut dan Tenggorokan
a. Kebersihan : Bersih/Kotor (Gudel, Karang Gigi )
b. Mukosa : Kering / Lembab
c. Peradangan/Stomatitis : Ya/Tidak
d. Gigi Geligi : Langkap / Tidak / Gigi Palsu
e. Kesulitan menelan/makan : Ya/Tidak
6. Leher
a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Ya / Tidak
b. JVD (Pembesaran) : Ya / Tidak
c. Kaku Kuduk : Ya / Tidak
7. Dada
a. Bentuk : Simetris/Asimetris
b. Retraksi : Ada / Tidak
c. Whezzing :Ada / Tidak
d. Ronchi :Ada / Tidak
e. Jantung (Irama) : Reguler/Irreguler
8. Abdomen
a. Bentuk : Normal / Tidak (Buncit)
b. Nyeri tekan : Ada / Tidak
c. Kembung : Ada / Tidak
d. Bising usus :Ada / Tidak
e. Massa : Ada / Tidak
9. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih / Tidak
b. Haemoroid : Ada / Tidak
c. Hernia : Ada / Tidak
d. Defekasi : Lancar / Tidak
e. Gangguan : Ya (Keputihan,GO,IMS) / Tidak
10. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot : Baik / Tidak
b. Rentang Gerak : Maksimal / Terbatas
c. Deformitas : Ada (Kecacatan) / Tidak
d. Tremor : Ya / Tidak
e. Edema : Ya / Tidak
f. Penggunaan alat bantu : Ya (Kruk, Kursi roda) / Tidak
11. Integumen
a. Kebersihan : Baik / Tidak
b. Warna : Pucat / Tidak
c. Kelembaban : Kering / Lembab
d. Gangguan pada kulit : Ya (Panu, Kadas, Kurap) / Tidak
12. Kemandirian / Keseimbangan
a. Tidak mampu melakukan aktifitas : Ya / Tidak
b. Dengan bantuan sampai maksimal :Ya / Tidak
c. Sedikit bantuan :Ya / Tidak
d. Melakukan aktifitas lengkap :Ya / Tidak

V. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Nilai dan Keyakinan : Taat / Tidak / Kadang-kadang
2. Kegiatan ibadah : Aktif / Tidak

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 2. Kondisi Rumah dan Daerah Rumah
a. Bangunan : Permanen /Semi Permanen /Gubuk
b. Lantai : Tanah /Plester / Keramik
c. Ventilasi : Baik / Cukup / Kurang
d. MCK : Ada / Tidak
e. Kondisi : Bersih / Kotor
f. Kebersihan : Baik / Cukup / Kurang
g. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang
3. Hubungan dan komunikasi
a. Keluarga : Baik / Cukup / Kurang
b. Orang lain : Baik / Cukup / Kurang
4. Stabilitas Emosi
a. Emosi : Stabil / Labil / Iritabel / Datar
b. Motivasi Hidup : Baik / Tidak
5. Gangguan dan Masalah
a. Gangguan pola istirahat tidur : Insomnia / Tidak
b. Adanya Masalah : Ya / Tidak

6. Intelektual ( SPMSQ )

NO Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Umur berapa sekarang ?
7 Siapa nama suami/isteri anda ?
8 Berapa anak anda?
9 Siapa nama ibu anda ?
Intrepretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Kerusakan ringan
Salah 6 8 : Kerusakan sedang
Salah 9 - 10 : Kerusakan berat
7. Aspek Kognitif
a. Orientasi waktu : Baik / Tidak
b. Registrasi : Baik / Tidak
c. Perhatian / Kalkulasi : Baik / Tidak
d. Mengingat : Baik / Tidak
e. Bahasa : Baik / Tidak

VII. PENGKAJIAN KESEHATAN

1. Perilaku kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
Jika Ya,jelaskan :..
b. Masalah kesehatan : Ya / Tidak
Jika Ya,jelaskan :..


c. Diagnosa Medis :..
d. Pengobatan :

..

Lansia Petugas

.. .