PENGKAJIAN RESTRAIN

Stiker Pasien

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan darah : __________ mmHg
Pernafasan
: __________ x/menit
x/menit

Suhu : _____C
Nadi : _____

Hasil observasi *) :
Pasien gelisah atau delirum dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat
tidur
PERTIMBANGAN KLINIS *)
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
Gagal meminimalkan penggunaan Restrain
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)
Restrain Non Farmakologi
Restrain tempat tidur atau bedrai

Restrain pergelangan tangan Restrain pergelangan kaki

Tangan kiri
Kaki kiri
Tangan kanan
Kaki kanan
Lain-lain :
_____________________________________________________________________________
Restrain Farmakologi
RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN *)
Restrain Non Farmakologi
Pengkajian satu jam pertama
Pengkajian dua jam pertama

Pengkajian lanjutan tiap dua

jam
Pengkajian lanjutan tiap empat
jam

Restrain Farmakologi
Observasi tanda-tanda vital (TTV) tiga puluh menit atau satu jam setelah
pemberian obat selanjutnya sesuai kondisi
Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA *)
Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergensi
Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan penghentian restrain (lihat
halaman 2)
Memberikan informasi atau edukasi kepada paisen atau keluarga alasan
penggunaan
Jakarta, ______________________ Pukul : ________ WIB
Dijelaskan Oleh,

Yang menerima informasi,

_________________________
(nama dan tanda tangan perawat)
pasien)
Catatan :
*) beri tanda () sesuai pilihan

Tanggal:

___________________________
(nama dan hubungan dengan

Stiker Pasien

Jam:

Paraf Perawat UGD

(FRM/KEP/UGD/24 Rev.00

Paraf Perawat Ruangan

Label Pasien

Stiker Pasien

____________________