DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.

RUMKITAL Dr. RAMELAN

NO RM1 :
Nama Lengkap2 :
Tgl Lahir3 :
Diagnosis Medis4 :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(DPJP, Dokter, Perawat, Bidan, Dietisien, Fisioterapis, Apoteker klinis, psikologi klinis, )
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS Instruksi PPA
Tanggal PPA6 RENCANA PENATALAKSANAAN Termasuk Pasca VERIFIKASI
/ Jam5 PASIEN7 Bedah/Prosedur8 DPJP9

2/2/2015 Perawat S: Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring nyeri
08.00 O: skala nyeri VAS : 7, TD: 165/90, tiap 30 menit
N = 115/m, Frekuensi Nafas : 30/m - Lapor DPJP,
A: Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
P: mengatasi nyeri dalam 2 jam dengan pemberian anti
target VAS < 4 inflamasi dan
analgesik
Paraf….

2/2/2015 Dokter S: Nyeri lutut akut sejak pagi - Lapor 2 jam lagi
08.30 O: Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pada palpasi - Foto Ro lutut
A: Gouty Arthritis – flare Genu Sinistra hari ini bila nyeri
P: Injeksi steroid xx mg, tb. Colchicine mereda/
2x0,6 mg/hari toleransi cukup

Paraf…..

Dst……

Paraf DPJP
tiap lembar
 CARA PENGISIAN DAN VERIFIKASI CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/1420/I/2017 01 1/1

Tanggal Terbit :
SPO 16 Januari 2017

Memberikan panduan pengisian dokumen rekam medis

PENGERTIAN
Memperoleh data dan informasi yang diharapkan dan tertib
TUJUAN
administrasi medis

KEBIJAKAN Keputusan Kepala Rumkital Dr. Ramelan Nomor :

Kep/59/I/2017 tentang Kebijakan Akses Ke Pelayanan Dan
Kontinuitas Pelayanan Rumkital Dr. Ramelan
A. Diisi oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
PROSEDUR
B. Cara Pengisian : mengisi kolom yang kosong sesuai
data yang diminta:
1. Diisi nomor rekam medis pasien
2. Diisi nama lengkap pasien sesuai kesepakatan
3. Diisi dengan tanggal lahir atau umur pasien
4. Diisi dengan Diagnosis Medis pasien
5. Diisi tanggal dan jam pemberian asuhan
6. Diisi dengan nama profesi atau jabatan dalam
pelayanan medis : DPJP, dokter yang merawat/jaga,
Perawat, Bidan, Nakes lain (Dietisien, Apoteker bidang
farmasi Klinik, Fisioterapi, psikologi klinik, )
7. Diisi dokumentasi pelayanan dalam format SOAP
atau ADIME (Dietisien) atau SBAR jika melalui
komunikasi melalui telepon. Pada akhir penulisan,
membubuhkan stempel nama sesuai profesi dan paraf.
 CARA PENGISIAN DAN VERIFIKASI CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/1420/I/2017 01 1/2
Ketentuan stempel nama adalah sebagai berikut :
a. Ukuran 4 x 1 cm, huruf Arial ukuran 12
b. Warna tinta stempel : Hitam (dokter), Biru/ungu
(perawat/bidan) dan hijau (Nakes Lain)
8. Diisi instruksi PPA
9. Semua isian yang dilakukan oleh PPA selanjutnya
dilakukan verifikasi oleh DPJP dengan cara:
a. Diskusi dengan tim, untuk kasus berat/sulit
b. Menghubungi PPA dengan menggunakan alat
komunikasi yang ada (telepon, ponsel, WA, BBM)
c. Membaca dan menelaah asuhan PPA kemudian
menyimpulkan dan melakukan verifikasi
d. DPJP wajib membubuhkan tanda tangannya.
DPJP sebagai
UNIT TERKAIT Profesional Pemberi Asuhan (PPA)