LAPORAN PENDAHULUAN

GERONTIK

Disusun Oleh:

ANNISA NUR BAIYYINAH

201920461011073

KELOMPOK 13

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
 FORMAT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Tasni
Alamat : Bendungan sengguruh no 05
Jenis kelamin : Perempuan
( ) Laki – laki ( V ) Perempuan

Umur : 68 tahun
( ) Middle ( ) Elderly ( V ) Old ( ) Very Old

Status : Janda
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( V ) Janda ( ) Duda

Agama : Islam
( V ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku : Jawa
( V ) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah

( V ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( )
PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan:
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan : Hidup bersama anaknya

Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) BPJS

Keluarga yang dapat dihubungi : Anak laki-laki

(1) Ada, jelaskan : pasien mengatakan sekarang hidup berdua dengan anak
laki-laki nya.
(2) Tidak, jelaskan :

Keluarga/ Pihak yang merawat lansia sehari-hari : Anak laki-laki

Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga dan mengurus kos kosan

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum : px mengalami sakit dibagian mulut dan
nyeri punggung, jalan memakai tongkat
 Kesadaran : compos mentis
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar
(10) Penglihatan kabur V
(11) Lain – lain, jelaskan : mulut sakit dan punggung nyeri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Klien mengatakan mulut nya nyeri cekot-cekot, sudah tidak bisa mengunyah dan
serasa mulutnya pekat jika tidak diberikan madu dan juga pasien mengatakan nyeri
punggung saat beraktifitas tetapi tidak sakit saat tidur

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

Klien memiliki riwayat nyeri punggung belakang selama 10 tahun yang lalu karena
terjatuh di lantai

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi : 140/110
(2) Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Suhu :
(5) TB :
(6) BB : Kg Naik : Kg
Turun : Kg
(7) TB :
(8) IMT ( Index Massa Tubuh ) :

IV. PENGKAJIAN POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (ADL)

A. POLA NUTRISI ( makan 2x sehari, ¼ piring, kesulitan dalam mengunyah)
B. POLA CAIRAN ( minum sebanyak 500ml dalam sehari, sering mengkonsumsi
yakult dan tolak angin)
C. POLA ELIMINASI ( BAB DAN BAK) : BAB dan BAK lancar
D. POLA PERSONAL HYGIENE ( mandi sekali sehari, keramas 3x sebulan, kuku
bersih)
 E. POLA ISTIRAHAT TIDUR : px mengalami kesusahan tidur, jika tidak ditutupi
mulut dan hidung dengan kain tidak bisa tertidur, setiap malam kebangun
F. POLA AKTIFITAS FISIK : px menggunakan tongkat saat berjalan, biasa nya jalan
kedepan rumah jarang -jarang

V. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
 b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi……..kali/menit

f. Massa : ya/tidak, region……………..

g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain :
10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : melawan gravitasi dengan sokongan
4 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : tongkat jalan
 h. Refleks

Area Kanan Kiri

Biceps + +
Triceps + +
Knee - -
Achiles - -
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianotis/tidak

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI

a. Time Up and Go Test ( 13 detik pasien resiko jatuh)
b. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai hanya
semen tidak memakai tekel, setiap berjalan ke depan berpegangan dengan
pintu dan lemari, penerangan hanya dengan lampu tidak memiliki ventilasi
pada sebuah kamar, jika ingin kekamar mandi di bopong oleh anaknya dan
berpegang hanya dengan tembok)

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b)Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d)Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam
panti/tetangga:
(a) Selalu
(b)Sering
(c) Jarang
(d)Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b)Stabil
(c) Iritabel
(d)Datar
 Jelaskan : pasien menjawab dengan santai dan sabar

VII. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian

terdiri atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi,
memori dalam hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan
matematis atau perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana
meliputi tingkat fungsi intelektual dimana berfungsi membantu membuat
keputusan yang khusus mengenai kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.

N Pertanyaan Benar Salah

o
1 Tanggal berapa hari ini ? v
2 Hari apa sekarang ? v
3 Apa nama tempat ini ? v
4 Dimana alamat anda ? v
5 Berapa umur anda ? v
6 Kapan anda lahir ? v
7 Siapa presiden Indonesia ? v
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? v
9 Siapa nama ibu anda ? v
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap V
angka baru, secara menurun.
JUMLAH

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Aspek Kriteria Nilai Nilai klien

o Kognitif Maksimal
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5 5
 Tahun : 2020
Bulan : 09
Tanggal: 24
Hari : Kamis
Jam : 18.00
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5 5
Negara : Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota: Malang
Kecamatan : Lowokwaru
Kelurahan/ Desa : Bendungan
sengguruh
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, 3 3
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian Meminta klien berhitung mulai dari 100 5 3
dan kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
Memabalikan kata HUJAN
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga 3 3
obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai 1).
6 Bahasa a. Tunjuk 2 macam benda dan 9 9
Menanyakan pada klien tentang
nama 2 benda tersebut (sambil
menunjukan benda tersebut). (Point
2)
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut ( berturut-turut dalam
sekali ucap ) : tidak ada, dan, jika,
tetapi .(Point 1)
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah ( Instruksi 1-3 diberikan
sekaligus/ tidak terputus-putus )
( Point 3 ):
 1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat jadi dua
3) Taruh di lantai
d. Tulis perintah di secarik kertas.
Perintahkan pada klien untuk
membaca perintah tersebut dan
melakukannya “Tutup mata anda
kemudian buka” (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1 poin).
e. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat ( Minimal terdiri
dari Subyek dan Predikat/ Kata
kerja ( contoh : Ibu Memasak )
( Point 1)
f. Perintahkan klien untuk menyalin
gambar sederhana / sesuai yang
dicontohkan (gambar 2 lingkaran/
bangun yang bertautan ) ( Point 1 )
Nilai : 30 28
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

B. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDAK
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir YA Tidak
ini?
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa Ya TIDAK
depan?
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu YA Tidak
terus-menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda berpikir ada hal yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar YA Tidak
dan melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
 13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDAK
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDAK
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA Tidak
dari pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan YA Tidak
baru?
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDAK
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? YA Tidak
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan Ya TIDAK
sasuatu seperti dulu?
Interprestasi:    
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

VIII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel
Aktifitas Score

Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent

Berjalan di jalan yang datar

0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50
yards

Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

TOTAL  (0 - 100) ________

Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati,
sesuai dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa
harus menyelesaikan skala berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien
sendiri, informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh lainnya), dan
catatan terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0

2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0

3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
 e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat 1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0

8) Kemampuan untuk menangani keuangan

a. Mengatur masalah keuangan independen 1
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan

b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1

membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika

kompetensi nya berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi.
Tambahkan total poin dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8
skor yang lebih rendah menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari
ketergantungan.
 C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)

Nama Pasien: Tanggal:

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang
tertera (kata asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat
pada format evaluasi yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk
mendefinsikan dalam tabel pada halaman berikut :

MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak
Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)

BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah,
dan mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian
dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi
dan merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda,
mengatur lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan
pakaian setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian
yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi
tanpa bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat
atau walker)
 Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi
dengan bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia

MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles
mentega di roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena

Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional
atau ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK,
dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut:

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.(2 fungsi trganggu)
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain (3 fungsi tergaggu)
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain (4
fungsi
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 2 fungsi lain (5
fungsi)
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan
seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat
mandi sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta
menalikan sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.

3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan  ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk
(memakai/tidak memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual
atau kateter

6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam
mulut (tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan
seperti mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian Kondisi pasca trauma Nyeri Kronis
punggung bawah
DO:
P: Jatuh
Q: rasanya nyut-nyutan
R: sakit pinggang / LBP
S: skala 7
T: 10 tahun yang lalu
- Mengeluh nyeri
- Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
- Pola tidur berubah

DS: Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

DO: fisik
- Kekuatan otor menurun
- Rentan gerak (ROM) menurun
- Gerakan terbatas
- Nyeri saat bergerak
- Fisik lemah
- Gerakan tidak terkoordinasi
DS: pasien mengatakan pernah jatuh Riwayat jatuh, Resiko jatuh
10tahun yang lalu penggunaan alat bantu
DO: jalan, kekuatan otot
- Riwayat jatuh menurun
- Penggunaan alat bantu
- kekuatan otot menurun
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b/d pasca trauma D.0078
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot D.0054
3. Resiko jatuh d/d penggunaan alat bantu jalan d/d riwayat jatuh d/d kekuatan otot menurun D.0143

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T

NO Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
1 Nyeri kronis b/d pasca Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri -Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan,
trauma D.0078 keperawatan selama 1x3 (1.08238) karakteristi, durasi, nyeri berkurang

jam “Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas,

O:
Observasi
(L.08066)” menurun intensitas nyeri - Keluhan nyeri cukup
dengan kriteria hasil: - Identifikasi, karakteristik, -Mengidentifikasi skala menurun (4)
-kesulitan tidur cukup
1. Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, nyeri menurun (4)
menurun -Mengidentifikasi - tekanan darah cukup
intensitas nyeri
2. Kesulitan tidur respon nyeri non verbal menurun (4) (sebelum
- Identifikasi skala nyeri terapi 140/110,
menurun -Mengidentifikasi faktor
sesudah terapi
3. Tekanan darah cukup Terapeutik yang memperberat dan 135/100)
membaik memperingan nyeri - pola tidur cukup
- Berikan teknik non
4. Pola tidur cukup -Memonitor efek membaik (4)
A: Masalah teratasi
membaik farmakologis untuk samping penggunaan
sebagian
mengurangi rasa nyeri analgetik
 (aromaterapi, terapi Terapeutik: P: Ulangi intervensi
-Memberikan teknik nyeri hingga menurun
musik)
non farmakologis untuk
- Fasilitasi istrirahat tidur
mengurangi rasa nyeri
Edukasi (aromaterapi, terapi
musik)
- Jelaskan penyebab,
-Mengontrol lingkungan
periode, dan pemicu nyeri
yang memperberat rasa
- Jelaskan strategi nyeri
-Memfasilitasi istirahat
meredakan nyeri
tidur
Kolaborasi Edukasi:

- Kolaborasikan pemberian -Menjelaskan penyebab,

analgesic ranitidine dan periode, dan pemicu

ketorolac nyeri
-Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
-Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
-Menganjurkan
 menggunakan analgetik
secara
tepat
Kolaborasi:
-Mengolaborasi
pemberian analgetik
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi Observasi
fisik b/d Penurunan tindakan keperawatan (I1.05173) - Identifikasi adanya
kekuatan otot D.0054 selama 1x24 jam,
Observasi nyeri atau keluhan
diharapkan “Mobilitas
Fisik (L.05042)” - Identifikasi adanya nyeri fisik lainnya.
meningkat dengan kriteria atau keluhan fisik lainnya. - Identifikasi toleransi
hasil :
- Identifikasi toleransi fisik fisik melakukan
1. Kekuatan otot
meningkat melakukan pergerakan pergerakan
2. Rentang gerak - Monitor frekuensi jantung - Monitor frekuensi
meningkat
dan tekanan darah jantung dan tekanan
3. Kelemahan fisik
menurun sebelum melakukan darah sebelum
4. Pergerakan ektremitas mobilisasi melakukan
meningkat - Monitor kondisi umum mobilisasi
5. Kaku sendi menurun
selama melakukan - Monitor kondisi
mobilisasi umum selama
Terapeutik melakukan
1. Fasilitas aktivitas mobilisasi
 mobilisasi dengan alat Terapeutik
bantu (mis. Pagar tempat 4. Fasilitas aktivitas
tidur) mobilisasi dengan
2. Fasilitas melakukan alat bantu (mis.
pergerakan Pagar tempat tidur)
3. Libatkan keluarga untuk 5. Fasilitas melakukan
membantu pasien dalam pergerakan
meningkatkan pergerakan 6. Libatkan keluarga
untuk membantu
Edukasi
pasien dalam
1. Jelaskan tujuan dan
meningkatkan
prosedur mobilisasi
pergerakan
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Anjurkan mobilisasi Edukasi
sederhana yang harus 4. Jelaskan tujuan dan
dilakukan (mis. Duduk prosedur mobilisasi
ditempat tidur, duduk 5. Anjurkan mobilisasi
ditempat sisi tidur, pindah dini
dari tempat tidur ke kursi 6. Anjurkan mobilisasi
roda) sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk
 ditempat tidur,
duduk ditempat sisi
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi
roda)

3 Resiko jatuh d/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh 1.14540 Observasi
Observasi - Identifikasi faktor
penggunaan alat bantu keperawatan selama 1x3
- Identifikasi faktor resiko
resiko jatuh
jalan d/d riwayat jam “Tingkat Jatuh
jatuh
- Identifikasi resiko
jatuh d/d kekuatan (L.14138)” menurun
- Identifikasi resiko jatuh
jatuh setidaknya
otot menurun D.0143 dengan kriteria hasil:
setidaknya sekali setiap
sekali setiap shift
1. Jatuh dari tempat
shift atau sesuai dengan
atau sesuai dengan
tidur sedang
kebijakan institusi
kebijakan institusi
2. Jatuh dari saat berdiri
- Identifikasi faktor
- Identifikasi faktor
sedang
lingkungan yang
lingkungan yang
3. Jatuh saat berjalan
meningkatkan resiko
meningkatkan resiko
cukup meningkat
jatuh
jatuh
4. Jatuh saat di
- Hitung resiko jatuh
- Hitung resiko jatuh
pindahkan sedang
- Monitor kemampuan
- Monitor kemampuan
5. Jatuh saat di kamar
berpindah dari tempat
berpindah dari
mandi meningkat
tidur ke kursi roda atau
 sebaliknya tempat tidur ke kursi
Terapeutik roda atau sebaliknya
- Orientasikan ruangan Terapeutik
pada pasien dan keluarga - Orientasikan
- Pastikan roda tempat ruangan pada pasien
tidur dan kursi roda selalu dan keluarga
dalam kondisi terkunci - Pastikan roda tempat
- Pasang handrall tempat tidur dan kursi roda
tidur selalu dalam kondisi
- Atur tempat tidur mekanis terkunci
pada posisi terendah - Pasang handrall
- Tempatkan pasien tempat tidur
beresiko tinggi jatuh dekat - Atur tempat tidur
dengan pantauan perawat mekanis pada posisi
dari nurse station terendah
- Gunakan alat bantu jalan - Tempatkan pasien
(mis. Kursi roda, walker) beresiko tinggi jatuh
dekat dengan
Edukasi pantauan perawat
- Anjurkan memanggil dari nurse station
perawat jika - Gunakan alat bantu
 membutuhkan bantuan jalan (mis. Kursi
untuk berpindah roda, walker)
- Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin Edukasi
- Anjurkan konsentarsi - Anjurkan memanggil
untuk menjaga perawat jika
keseimbangan tubuh membutuhkan
- Anjurkan melebarkan bantuan untuk
jarak kedua kaki untuk berpindah
meningkatkan - Anjurkan
keseimbangan saat berdiri menggunakan alas
- Anjurkan cara kaki yang tidak licin
menggunakakn bell - Anjurkan
pemanggil untuk konsentarsi untuk
memanggil perawat menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
 berdiri
- Anjurkan cara
menggunakakn bell
pemanggil untuk
memanggil perawat

JURNAL
Traditional Music Therapy to Decrease Pain Perception on Elderly in Jakarta Elderly Social Institution

Populasi :

Purpose: Nyeri merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia dengan berbagai faktor pengendapan.  Penelitian ini
bertujuan menganalisis asuhan keperawatan lansia dengan nyeri akut melalui terapi musik tradisional di Sosial Lansia Jakarta

Lembaga.

Intervension: terapi musik tradisional sebanyak 20 kali menit setiap hari selama istirahat klien. Intervensi dulu dilakukan selama lima
minggu mandiri tanpa keterlibatan perawat atau pra- pekerja sosial. Namun, perawat mengamati intervensi tersebut yang penulis
lakukan bahkan dalam waktu singkat. Tiga klien mendapat perlakuan yang sama. Mereka mendapatkan terapi musik tradisional setiap
hari selama lima minggu dengan durasi intervensi selama 20 menit. Perbedaan dalam Intervensi hanya ditemukan pada jenis tradisional
musik. Itu sesuai dengan keinginan atau preferensi klien, menyebut musik tradisional daerah mereka sebagai musik yang ingin mereka
dengarkan. Klien pertama dari Suku Jawa mengaku senang mendengarkan tradisi Musik Jawa seperti “Langgam Jawa”.  Kedua klien ingin
mendengarkan “Tarling Cirebon” dengan pela empo dan klien ketiga menikmati mendengarkan “Kecapi Sunda ”. Urutan implementasi
dilakukan dalam satu bertemu setiap hari. Penulis menyiapkan peralatan tersebut sebagai pemutar musik dan headset sebagai
penunjang intervensi peralatan dan memeriksa fungsi peralatan. Kemudian penulis membuat pengantar dan menjelaskan tentang terapi
musik kepada klien, tujuan terapi musik, hal-hal yang dilakukan klien saat musik dimainkan (santai dan menutup mata) dan melakukan
intervensi terkait kontrak, seperti sebagai terapi musik 20 menit di tempat tidurnya. Klien menyetujui intervensi. Selanjutnya, penulis
memeriksa vital tanda-tanda klien dan melakukan penilaian terkait dengan nyeri lemak waktu itu, terutama skala nyeri. Penulis
mengamati kondisi klien selama 20 menit, seperti kondisi klien sedang santai (klien tidak menaikkannya kepala), memeriksa apakah
headset dengan benar dipasang atau dirilis selama intervensi, mengamati lingkungan. Lalu, tanda-tanda vital dan nyeri skala diperiksa
setelah musik didengarkan. Evaluasi terdiri dari subyektif dan objektif evaluasi. Kemudian evaluasi dilakukan di a cara terukur, yaitu
evaluasi subyektif dalam bentuk Numeric Rating Scale (NRS) sebelum dan sesudah a intervensi, dan evaluasi obyektif dalam bentuk
perubahan tanda-tanda vital (nadi dan tekanan darah) sebelumnya dan setelah intervensi.

Compared:

Outcame: Pada klien pertama, evaluasi akhir menunjukkan darah itu tekanan menurun setelah intervensi dari minggu pertama hingga
minggu kelima setiap hari. Intervensi hari pertama, tekanan darah 170/70 MmHg dan hari terakhir intervensi, tekanan darah 110/70
MmHg. Evaluasi denyut nadi klien pertama menunjukkan bahwa ada ada penurunan sebelum dan sesudah intervensi setiap hari. Denyut
nadi pada hari pertama intervensi adalah 75x / menit dan denyut nadi pada hari terakhir intervensi itu 74x / menit. Kemudian, terjadi
penurunan skala nyeri dari awal intervensi dengan skor 6 dan akhir intervensi dengan skor 4. Selain itu, menilai dari proses intervensi
yang dilakukan setiap hari, skala nyeri menurun atau tetap sebelum dan sesudah intervensi. Klien kedua menunjukkan bahwa tekanan
darah menurun dan ada beberapa hari yang tidak berubah tetapi ada masih dalam batas normal setelah intervensi dari pertama minggu
hingga minggu kelima setiap hari. Pada hari pertama intervensi, tekanan darah 130/60 MmHg dan seterusnya hari terakhir intervensi,
tekanan darah 110/70 MmHg. Evaluasi denyut nadi klien kedua menunjukkan bahwa terjadi penurunan denyut nadi sebelum dan
sesudah intervensi. Denyut nadi pada hari pertama intervensi 87x / menit dan denyut nadi hari terakhir intervensi 72x /
menit. Kemudian terjadi penurunan dalam skala nyeri dari awal intervensi dengan skor 7 dan akhir intervensi dengan skor 4. Selain itu,
skala nyeri cenderung menurun sebelum dan setelah intervensi setiap hari selama intervensi. Evaluasi klien ketiga menunjukkan
tekanan darah itu menurun setelah intervensi dari minggu pertama ke minggu kelima. Pada hari pertama intervensi, darah klien
tekanan 140/80 MmHg dan pada hari terakhir intervensi, tekanan darah 110/70 MmHg. Evaluasi terhadap denyut nadi klien ketiga
menunjukkan bahwa ada adalah penurunan denyut nadi dan perubahan denyut nadi dalam batas normal sebelum dan sesudah
intervensi. Nadi rate pada hari pertama intervensi adalah 86x / menit dan denyut nadi pada hari terakhir intervensi adalah 73x / menit.
Kemudian, terjadi penurunan skala nyeri dari awal intervensi dengan skor 6 dan akhir intervensi dengan skor 4. Selain itu, dilihat dari
proses intervensi yang dilakukan setiap hari, nyeri sisik berkurang atau tetap sebelum dan sesudah intervensi.