ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

OLEH :

Mega Dwi Anggraeni

201920461011089

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
FORMAT
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Siti Khoiriyah
Alamat : Panggreh, Jabon-Sidoarjo
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( v ) Perempuan

Umur : 74 tahun
( ) Middle ( ) Elderly ( v) Old ( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( v ) Janda ( ) Duda

Agama :
( v ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku :
( v ) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD ( v ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan :
(1) Ada, jelaskan : Ada, dapat uang bulanan dari anaknya, dan kalau mbah
sedang tidak sakit biasanya ke sawah
(2) Tidak, jelaskan :
Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) .......................
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan :
Keluarga/ Pihak yang merawat lansia sehari-hari : Anak, cucu dan menantunya
 Riwayat pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum : Pasien tampak sehat dan kooperatif saat diajak bicara
Kesadaran : Compos menthis
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar
(10) Penglihatan kabur
(11) Lain – lain, jelaskan : nyeri pada sendi (linu),

(Tulis sbgmn RPS....MULAI KAPAN GEJALA/KELUHAN YG SAAT INI

DIRASAKAN....PQRST...?)
Pasien mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuh dan tidak tahu penyebabnya,
gatal-gatal yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan sudah dikasih obat tetap
saja masih merasakan gatal, terlihat bercak-bercak putih dan kemerahan di
sekitar tangan, kaki dan badannya, karena tangan pasien tidak berhenti garuk-
garuk di area kulit yang gatal sampai ada yang luka, terkadang pasien juga
mengeluhkan kalau hipertensi nya kambuh pasien suka mengeluh pusing di
kepala dan di tungkuk, pasien juga mengeluhkan kalau maag nya kambuh
pasien merasakan nyeri di ulu hati dan merasa mual. Pasien juga mengeluhkan
mengalami sulit tidur, cenderung tiba-tiba gelisah dan pasien sendiri tidak tau
apa penyebabnya.
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan maag

III. STATUS FISIOLOGIS

 A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi : 140/80 mmHg
(2) Nadi : 77x/menit
(3) Respirasi : 18x/menit
(4) Suhu : 36ͦ C
(5) TB : 165 cm
(6) BB : 50 Kg Naik : Kg
Turun : Kg
(7) TB :
(8) IMT ( Index Massa Tubuh ) :

IV. PENGKAJIAN POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (ADL)

A. POLA NUTRISI ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi suplemen)
(Biasanya 1 piring nasi terkadang setengah piring, makan 3x/hari, untuk kesulitan pas
lagi asam lambung nya kambuh si mbah jadi tidak nafsu makan, konsumsi imboost)
B. POLA CAIRAN ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi suplemen)
(Minum air putih, 8-9 gelas perhari, tidak ada kesulitan dalam pemenuhan cairan)
C. POLA ELIMINASI ( BAB DAN BAK) : Frekuensi, karakteristik, kesulitan
(BAB: BAB lancar biasanya 1-2x sehari dengan feses normal. BAK: BAK juga
biasanya lancar tidak ada kesulitan, untuk frekuensi BAK 8-9x per harinya)
D. POLA PERSONAL HYGIENE (MANDI, KERAMAS, GOSOK GIGI,
KEBERSIHAN KUKU)
(Untuk mandi biasanya 2-3x sehari, keramas 2 hari sekali dan tiap mandi diikutin
gosok gigi, kuku bersih Karena tiap hari jumat dipotong atau dbersihkan)
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR : Frekuensi, durasi/ kuantitas dan kualitas, kesulitan,
cara mengatasi
(Tidur 5-6 jam, tidak pernah tidur siang. Terkadang tidak bisa tidur saat malam
karena ada fikiran, disaat tidak bisa tidur si mbah atasi dengan nonton tv, dengan
begitu si mbah tiba-tiba lupa dan tertidur)
F. POLA AKTIFITAS FISIK : mobilisasi fisik sehari-hari , pola olah raga/ latihan fisik
(Untuk aktifitas fisik, si mbah biasanya apa-apa mengerjakan sendiri, mulai dari
bersih-bersih rumah, olahraga si mbah kalau tidak lupa setiap 1 minggu sekali
mengikuti senam lansia)
V. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan : kalau melihat tulisan kecil buram
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/(-)
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
 d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/(-)
d. Ronchi : +/(-)
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak
Frekuensi……..kali/menit
f. Massa : ya/tidak, region……………..
g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain :
10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
 3 : melawan gravitasi dengan sokongan
4 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis :
h. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan (gatal-gatal di kulit seluruh tubuh)
e. Perifer : Sianotis/tidak

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI

a. Time Up and Go Test (<12 detik)
b. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai yang licin,
keberadaan pegangan, penerangan, anak tangga, jalan yang bergelombang/
berlobang, sumber api, listrik, alarm, kamar mandi, dll )
 (Rumah bersih dan teratur, tidak ada lantai yang licin, tidak ada jalan
bergelombang, penerangan cahaya matahari/lampu ada, kamar mandi terjangkau)
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam
panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan : …………………………………………
VII.PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)
A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri
atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan 10 pertanyaan.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? v
2 Hari apa sekarang ? v
3 Apa nama tempat ini ? v
4 Dimana alamat anda ? v
5 Berapa umur anda ? v
6 Kapan anda lahir ? v
7 Siapa presiden Indonesia ? v
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? v
9 Siapa nama ibu anda ? v
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka v
baru, secara menurun.
JUMLAH

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Aspek Kriteria Nilai Nilai
o Kognitif Maksimal klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5 4
Tahun :
Bulan :
Tanggal:
Hari :
Jam :
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5 5
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Kecamatan :
Kelurahan/ Desa :
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, 3 3
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
 c. kertas
4 Perhatian dan Meminta klien berhitung mulai dari 100 5 5
kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga 3 3
obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai 1).
6 Bahasa a. Tunjuk 2 macam benda dan 9 8
Menanyakan pada klien tentang nama
2 benda tersebut (sambil menunjukan
benda tersebut). (Point 2 )
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut ( berturut-turut dalam sekali
ucap ) : tidak ada, dan, jika, tetapi .
(Point 1)
c. Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
( Instruksi 1-3 diberikan sekaligus/
tidak terputus-putus ) ( Point 3 ):
1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat jadi dua
3) Taruh di lantai
d. Tulis perintah di secarik kertas.
Perintahkan pada klien untuk
membaca perintah tersebut dan
melakukannya “Tutup mata anda
kemudian buka” (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 poin).
e. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat ( Minimal terdiri dari
 Subyek dan Predikat/ Kata kerja
( contoh : Ibu Memasak ) ( Point 1)
f. Perintahkan klien untuk menyalin
gambar sederhana / sesuai yang
dicontohkan (gambar 2 lingkaran/
bangun yang bertautan ) ( Point 1 )
Nilai : 30
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

B. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDA
K
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? YA Tidak
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan? Ya TIDA
K
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus- YA Tidak
menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDA
K
8 Apakah anda berpikir ada hal yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDA
K
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan YA Tidak
melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDA
K
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
 19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDA
K
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA Tidak
pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? YA Tidak
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDA
K
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDA
K
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? YA Tidak
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDA
K
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan sasuatu Ya TIDA
seperti dulu? K
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi (7)
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

VIII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel

Aktifitas Score

Makan
0 = Bantuan penuh
10
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 5
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan 5
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

Memassang Baju 5
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
10
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter
10
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
10
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu 15
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent

Berjalan di jalan yang datar

0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda 15
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards

Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

TOTAL  (0 - 100) ________

Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati,
sesuai dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus
menyelesaikan skala berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien sendiri,
informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan
terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali (0)
2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri (1 )
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0
3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani (1)
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0
4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan (1 )
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti (1 )
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0
5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri (1)
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0
6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan ( 0)
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0
7) Tanggung Jawab Pengobatan
a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat (1)
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0
8) Kemampuan untuk menangani keuangan
a. Mengatur masalah keuangan independen (1 )
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan
b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1
membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.
 C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)
Nama Pasien: Ning Apa Tanggal: 24 September 2020

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera
(kata asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format
evaluasi yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel
pada halaman berikut :
MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak
A Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)
BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)

A Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan

Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian
dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali
ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
A
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur
lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi
BERPINDAH
 A Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa
bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur
PENGAWASAN DIRI
A Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia
MAKAN
A Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena
Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan
makan.
Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut:
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.(2 fungsi trganggu)
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain (3 fungsi tergaggu)
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain (4 fungsi
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 2 fungsi lain (5 fungsi)
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.
1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan
seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.

3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan  ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter
6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti
mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI
ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Pasien mengeluhkan Risiko gangguan Kurang terpapar informasi
terkadang gatal-gatal di seluruh integritas kulit tentang upaya
tubuh yang dirasa sejak 2 bulan mempertahankan/
lalu yang tak kunjung sembuh melindungi integritas
DO: jaringan
- Kerusakan lapisan kulit
- Terlihat bercak-bercak putih
dan kemerahan di sekitar
tangan, kaki dan badannya
DS: Pasien mengatakan Gangguan pola tidur Kurang control tidur
kesulitan tidur, dan tidak tau
penyebabnya
DO: -
DS: Pasien mengeluh tidak Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit
nyaman dengan penyakit gatal-
gatalnya, karena malu,
terganggu tiba-tiba merasakan
gatal
DO:-
- Terlihat pasien garuk-garuk
di area gatal-gatal yang
diderita

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit d.d terlihat pasien garuk-garuk di area
gatal-gatal yang diderita (D.0074)
2. Risiko gangguan integritas kulit b/d kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/ melindungi integritas jaringan d.d terlihat bercak-bercak putih dan
kemerahan di sekitar tangan, kaki dan badannya (D.0139)
3. Gangguan pola tidur b/d kurang control tidur (D.0055)
 SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Gangguan Setelah dilakukan Terapi Relaksasi (1.09326) - Identifikasi penurunan tingkat S: Pasien
rasa Tindakan 1x24 jam maka Observasi energi, ketidakmampuan mengtakan tidak
nyaman diharapkan “Status 1. Identifikasi penurunan tingkat beronsntrasi, atau gejala lain nyaman dengan
b/d gejala Kenyamanan (L.08064)” energi, ketidakmampuan yang mengganggu gatal-gatal yang
penyakit Meningkat dengan kriteria beronsntrasi, atau gejala lain yang kemampuan kognitif diderita
d.d terlihat hasil : mengganggu kemampuan kognitif - Periksa ketegangan otot, O:
pasien 1. Keluhan tidak nyaman 2. Periksa ketegangan otot, frekuensi frekuensi nadi, tekanan darah, 1. Keluhan tidak
garuk- menurun (5) nadi, tekanan darah, dan suhu dan suhu sebelum dan sesudah nyaman cukup
garuk di 2. Gelisah menurun (5) sebelum dan sesudah latihan latihan menurun (4)
area gatal- 3. Gatal menurun (5) 3. Monitor respons terhadap terapi - Monitor respons terhadap 2. Gelisah cukup
gatal yang relaksasi terapi relaksasi menurun (4)
diderita Terapeutik Terapeutik 3. Gatal cukup
(D.0074) 1. Berikan informasi tertulis tentang - Berikan informasi tertulis menurun (4)
persiapan dan prosedur teknik tentang persiapan dan A: Masalah teratasi
relaksasi prosedur teknik relaksasi sebagian
2. Gunakan nada suara lembut - Gunakan nada suara lembut P: Ulangi intervensi
dengan irama lambat dan dengan irama lambat dan hingga gangguan
berirama berirama rasa nyaman
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi - Gunakan relaksasi sebagai menurun
penunjang dengan analgetik atau strategi penunjang dengan
 tindakan medis lain (pemberian analgetik atau tindakan medis
salep pada area gatal-gatal) lain (pemberian salep pada
Edukasi area gatal-gatal)
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan Edukasi
dan jenis relaksasi yang tersedia - Jelaskan tujuan, manfaat,
(musik, meditasi, nafas dalam, batasan dan jenis relaksasi
relaksasi otot progresif) yang tersedia (musik,
2. Anjurkan mengambil posisi meditasi, nafas dalam,
nyaman relaksasi otot progresif)
3. Anjurkan rileks dan merasakan - Anjurkan mengambil posisi
sensasi relaksasi nyaman
4. Anjurkan sering mengulangi atau - Anjurkan rileks dan
melatih teknik yang dipilih merasakan sensasi relaksasi
5. Demonstraikan dan latih teknik - Anjurkan sering mengulangi
relaksasi (napas dalam, atau melatih teknik yang
peregangan atau imajinasi dipilih
terbimbing) - Demonstraikan dan latih
teknik relaksasi (napas dalam,
peregangan atau imajinasi
terbimbing)
Risiko Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit - Identifikasi penyebab S: Pasien
gangguan Tindakan 1x24 jam maka (1.11353) gangguan integritas kulit mengeluhkan
integritas diharapkan “Integritas Observasi (perubahan sirkulasi, status terkadang gatal-
kulit b/d Kulit dan Jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan nutrisi, penurunan gatal di seluruh
kurang (L.14125)” Meningkat integritas kulit (perubahan kelembaban, suhu lingkungan tubuh yang dirasa
terpapar dengan kriteria hasil : sirkulasi, status nutrisi, penurunan ekstrim, penurunan mobilitas) sejak 2 bulan lalu
informasi 1. Kerusakan lapisan kulit kelembaban, suhu lingkungan Terapeutik tak kunjung sembuh
tentang menurun (5) ekstrim, penurunan mobilitas) - Gunakan produk berbahan O:
upaya 2. Nyeri menurun (5) Terapeutik petrolium atau minyak pada 1. Kerusakan
memperta 3. Kemerahan menurun 1. Gunakan produk berbahan kulit kering lapisan kulit
hankan/ (5) petrolium atau minyak pada kulit - Gunakan produk berbahan cukup menurun
melindung 4. Pigmentasi abnormal kering ringan/alami dan hipoalergik (4)
i integritas menurun (5) 2. Gunakan produk berbahan pada kulit sensitif 2. Nyeri cukup
jaringan 5. Tekstur membaik (5) ringan/alami dan hipoalergik pada Edukasi menurun (4)
d.d terlihat kulit sensitif - Anjurkan mengggunakan 3. Kemerahan
bercak- Edukasi pelembab (lotion, serum) cukup menurun
bercak 1. Anjurkan mengggunakan - Anjurkan minum air yang (4)
putih dan pelembab (lotion, serum) cukup 4. Pigmentasi
kemerahan 2. Anjurkan minum air yang cukup - Anjurkan meningkatkan abnormal
di sekitar 3. Anjurkan meningkatkan asupan asupan nutrisi cukup menurun
tangan, nutrisi - Anjurkan mandi dan (4)
kaki dan 4. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun 5. Tekstur cukup
badannya menggunakan sabun secukupnya secukupnya membaik (4)
(D.0139) A: Masalah teratasi
 sebagian
P: Ulangi intervensi,
hingga gangguan
integritas kulit
menurun

Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur (1.05174) - Mengidentifikasi pola aktivitas S: Pasien
pola tidur Tindakan 1x24 jam maka Observasi dan tidur mengatakan, sulit
b/d diharapkan “Pola Tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengidentifikasi faktor tidur
ketiadaan (l.05045)” membaik 2. Identifikasi faktor pengganggu pengganggu tidur (fisik atau O:
teman dengan kriteria hasil : tidur (fisik atau psikologis) psikologis) 1. Keluhan sulit
tidur 1. Keluhan sulit tidur 3. Identifikasi makanan dan minuman - Mengidentifikasi makanan dan tidur cukup
(D.0055) menurun (5) yang mengganggu tidur (mis, kopi, minuman yang mengganggu menurun (4)
2. Keluhan sering terjaga the, alcohol, makan mendekati tidur (mis, kopi, the, alcohol, 2. Keluhan sering
menurun (5) waktu tidur, minum banya air makan mendekati waktu tidur, terjaga cukup
3. Keluhan tidak puas sebelum tidur) minum banyak air sebelum menurun (4)
tidur menurun (5) Terapeutik tidur) 3. Keluhan tidak
4. Keluhan pola tidur 1. Identifikasi lingkungan Terapeutik puas tidur cukup
berubah menurun (5) (pencahayaan, lingkungan, - Mengidentifikasi lingkungan menurun (4)
5. Keluhan istirahat tidak kebisingan, suhu, matras, dan (pencahayaan, lingkungan, 4. Keluhan pola
cukup menurun (5) tempat tidur) batasi waktu tidur kebisingan, suhu, matras, dan tidur berubah
siang jika perlu tempat tidur) batasi waktu tidur cukup menurun
2. Batasi menghilangkan stress siang, jika perlu (4)
sebelum tidur - Membatasi menghilangkan 5. Keluhan istirahat
Edukasi stress sebelum tidur tidak cukup
1. Anjurkan menepati kebiasaan Edukasi menurun (4)
waktu tidur - Menganjurkan menepati A: Masalah teratasi
2. Anjurkan menghindari makanan kebiasaan waktu tidur sebagian
dan minuman yang dapat - Menganjurkan menghindari P: Ulangi intervensi,
mengganggu tidur makanan dan minuman yang hingga gangguan
3. Anjurkan faktor-faktor yang dapat mengganggu tidur pola tidur menurun
berkontribusi terhadap gangguan - Menganjurkan faktor-faktor
pola tidur (mis, psikologis, gaya yang berkontribusi terhadap
hidup) gangguan pola tidur (mis,
4. Ajarkan relaksasi otot autogenic psikologis, gaya hidup)
atau cara nonfarmakologi lainnya - Mengajarkan relaksasi otot
(mendengarkan murottal sebelum autogenic atau cara
tidur) nonfarmakologi lainnya (tearpi
nafas dalam, terapi benson dan
mendengarkan murottal
sebelum tidur)